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Caractéristiques de l'évolution de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes souffrant de traumatisme crânien

Caractéristiques de l'évolution de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes souffrant de traumatisme crânien

L'issue de la grossesse est connue chez 31 femmes enceintes sur 53 après une commotion cérébrale et chez 22 femmes enceintes sur 36 après une lésion cérébrale. Sur les 31 femmes enceintes après une commotion cérébrale, il y avait 21 primipares, multipares - 10. Après une contusion cérébrale, ces chiffres étaient de 15 et 7, respectivement. -lésion cérébrale. Chez 5 femmes sur 4, une lésion cérébrale traumatique est survenue 8 à 15 ans avant la grossesse. L'accouchement spontané chez 3 femmes s'est produit à temps, en une - à 34 semaines. Tous les enfants sont vivants. Une femme a eu une commotion cérébrale un an avant sa grossesse. À 32 semaines, il y avait un décollement prématuré du placenta normalement localisé et un décès prénatal. Sur les 7 multipares après contusion cérébrale, 2 ont accouché avant la blessure. Chez 5 femmes, un travail urgent est survenu 2 à 16 ans après la blessure. Sur les 5 femmes, 3 ont accouché spontanément et 2 ont accouché par césarienne. L'indication de la césarienne dans l'un était un détachement prématuré du placenta normalement localisé 40 semaines 2 ans après la contusion cérébrale; dans le second, l'opération a été réalisée en raison d'une lésion cérébrale traumatique combinée survenue 16 ans avant l'opération. Tous les bébés sont nés à terme et vivants.

La nature et la fréquence des complications de cette grossesse et de cet accouchement sont présentées dans le tableau 3..

La nature et la fréquence (en%) des complications de la grossesse et de l'accouchement après un traumatisme crânien chez la femme enceinte

* - fiabilité des différences entre les groupes p Lire le livre en entier

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Maladies du système nerveux et grossesse (V.D. Ryzhkov, 2000)

Cet abrégé scientifique reflète quinze années d'expérience en tant que neurologue dans des institutions obstétricales. Les caractéristiques de l'évolution des maladies du système nerveux pendant la grossesse chez la femme et les complications de la grossesse dans les maladies neurologiques et les résultats de la grossesse et de l'accouchement ont été révélés pour la première fois.

Table des matières

  • ***
  • Le contenu de l'œuvre. matériaux et méthodes de recherche
  • Conséquences d'une lésion cérébrale traumatique antérieure et d'une grossesse

Le fragment d'introduction donné du livre Maladies du système nerveux et grossesse (V.D. Ryzhkov, 2000) est fourni par notre partenaire de livre - la société Litres.

Conséquences d'une lésion cérébrale traumatique antérieure et d'une grossesse

La nature et les caractéristiques des conséquences de la lésion cérébrale traumatique reportée chez la femme enceinte

Les processus pathologiques causés par un traumatisme mécanique immédiatement après son application subissent un développement complexe tout au long de la maladie, jusqu'aux conditions résiduelles, et représentent une maladie cérébrale traumatique. Avec les traumatismes crâniens, le cortex cérébral, les noyaux sous-corticaux du système extrapyramidal et les formations de la tige peuvent être affectés, mais le plus souvent des lésions cérébrales diffuses se produisent. Dans ce complexe de réactions pathologiques survenues en réponse à une lésion cérébrale, le corps agit dans son ensemble avec des mécanismes de protection qui déterminent l'issue d'une maladie traumatique..

Nous avons examiné 107 femmes enceintes âgées de 18 à 40 ans qui avaient subi une commotion cérébrale dans le passé (groupe 1 - 71 femmes) ou une contusion cérébrale (groupe 2 - 36 femmes).

Une commotion cérébrale est survenue pendant la grossesse chez 2, moins d'un an avant la grossesse - chez 12, de 1 an à 3 - chez 22, de 3 à 6 ans - chez 15, plus de 6 ans avant grossesse - chez 20 patientes.

Une contusion cérébrale pendant la grossesse est survenue chez 2, moins d'un an avant la grossesse - chez 2, de 1 à 3 ans - chez 5, de 3 à 6 ans - chez 18, plus de 6 ans avant grossesse - chez 9 patientes.

Une commotion cérébrale légère était dans 48,5%, modérée dans 45,7% et sévère chez 5,8% des femmes. Après une lésion cérébrale, ces chiffres étaient respectivement de 46,9%, 25,0% et 28,1%. Une lésion cérébrale traumatique, associée à des lésions d'autres organes (colonne vertébrale, os pelviens, reins, etc.) après une commotion cérébrale, a été observée chez 10% et après une lésion cérébrale - chez 46,9% des femmes. De multiples commotions cérébrales - de 2 à 11 fois (principalement chez les athlètes) étaient chez une femme sur 8, tandis que des lésions cérébrales répétées - dans une seule. Des femmes enceintes ont été observées à la clinique prénatale, examinées et traitées dans le service prénatal par un obstétricien-gynécologue, neuropathologiste, thérapeute et ophtalmologiste.

Le fait et la nature de la lésion cérébrale traumatique transférée ont été établis sur la base de l'étude de l'anamnèse et des documents médicaux des institutions médicales dans lesquelles les patients se trouvaient après les blessures. Dans le service, les patients ont subi un examen et un traitement cliniques et de laboratoire complexes, en tenant compte de la nature et des conséquences du traumatisme crânien. En outre, des examens neurophysiologiques et échographiques spéciaux du système nerveux central ont été réalisés..

L'examen des femmes enceintes a révélé les maladies extragénitales suivantes. Une maladie hypertensive du 1er degré ou une dystonie végétative-vasculaire de type hypertensif après une commotion cérébrale a été observée dans 27,3%, après un traumatisme crânien - dans 18,5% des cas, obésité - dans 13,0% et 14,8% des cas, des maladies la glande thyroïde - dans 14,8% et 13,0% des cas, pyélonéphrite chronique ou pyélonéphrite des femmes enceintes - respectivement dans 18,8% et 22,2% des cas. En figue. 1 montre le pourcentage de comorbidités chez les femmes enceintes avec un traumatisme crânien.

La nature et la fréquence des manifestations neurologiques des conséquences d'un traumatisme crânien chez la femme pendant la période gestationnelle sont présentées dans le tableau 1..

La nature et la fréquence (en%) des manifestations neurologiques des conséquences d'un traumatisme cranio-cérébral chez la femme en période gestationnelle selon les données de l'examen clinique et neurologique

* - fiabilité des différences entre les groupes ð Conséquences des traumatismes crâniens antérieurs et de la grossesse

Le fragment d'introduction donné du livre Maladies du système nerveux et grossesse (V.D. Ryzhkov, 2000) est fourni par notre partenaire de livre - la société Litres.

Blessures pendant la grossesse: causes, conséquences et premiers soins

Pourquoi les blessures pendant la grossesse sont-elles dangereuses??

Vous vous êtes tordu la jambe et êtes tombé à l'improviste, avez trébuché dans les escaliers, vous avez été poussé fort dans l'estomac pendant le transport, l'enfant plus âgé a accidentellement frappé l'estomac avec une balle. Ce sont toutes des situations assez courantes auxquelles une future mère peut être confrontée. Et la première réaction, bien sûr, est la peur: et si cela nuirait au futur bébé? Que faire? Tout d'abord, ne paniquez pas. Essayez de vous calmer et d'évaluer correctement votre état..

Évanouissements pendant la grossesse, ecchymoses et chutes. Quelles sont les raisons?

Les changements qui se produisent dans le corps d'une femme enceinte peuvent entraîner des chutes.

Ainsi, au cours du premier trimestre de la grossesse, des hormones spéciales sont produites qui redistribuent le flux sanguin. Si généralement tous les organes et tissus reçoivent du sang en quantité suffisante, pendant la grossesse, une partie du sang est prélevée par l'utérus et le fœtus en croissance. À la suite de ces changements, la tension artérielle peut avoir tendance à diminuer. Par conséquent, il arrive qu'une femme enceinte s'évanouisse souvent, en particulier dans les pièces étouffantes, où un manque d'oxygène s'ajoute aux raisons existantes. Habituellement, avant de s'évanouir, une femme ressent des changements dans son bien-être et essaie de s'assurer d'une manière ou d'une autre contre les chutes, par exemple, appuyée contre un mur ou assise sur un banc, mais ce n'est pas toujours possible. Par conséquent, si même avant la grossesse, des évanouissements se sont parfois produits, alors au cours du premier trimestre, elle doit être particulièrement prudente, car une baisse soudaine de la pression artérielle peut la rattraper à tout moment..

Au fur et à mesure que la période de gestation augmente, le bébé grandit, ce qui signifie que l'estomac se développe également, ce qui entraîne un déplacement du centre de gravité. De plus, sous l'influence des hormones produites par une femme pendant la période de portage d'un bébé, la structure des ligaments et des articulations change - elles se ramollissent. Ces changements prédisposent également aux chutes..

Il ne faut pas oublier les caractéristiques psychologiques des femmes enceintes, par exemple le syndrome de «réparation au 5ème mois», qui s'exprime non seulement dans le désir d'équiper un nid plus confortable avant l'apparition du bébé, mais aussi dans le désir de tout faire certainement de nos propres mains.

Conséquences du traumatisme pour la mère et le fœtus

À quoi peut conduire une chute pendant la grossesse??

Tout d'abord - aux ecchymoses. Les ecchymoses chez les femmes enceintes se manifestent de la même manière que chez les femmes non enceintes: sur le site de la blessure, la température de la peau augmente, des douleurs, un gonflement, des rougeurs, des ecchymoses apparaissent, si un membre est blessé, le mouvement est limité. Ces symptômes sont dus au fait que les leucocytes «descendent» vers la zone lésée - des globules blancs qui remplissent une fonction protectrice, qui sont toujours les premiers à se précipiter sur le site de la blessure et à y apporter des substances qui favorisent la guérison et absorbent également les microbes qui pénètrent dans la zone de la plaie.

Blessures pendant la grossesse. Premiers secours

  • Quelque chose de froid doit être appliqué sur le site de la blessure. Mieux, bien sûr, si c'est de la glace, mais vous pouvez utiliser un morceau de viande du congélateur ou une bouteille en plastique remplie d'eau froide.
  • Il est nécessaire de créer la paix de la partie blessée du corps en appliquant un bandage ou une attelle. Dans la vie quotidienne, l'attelle peut être remplacée par une planche ou un bâton en la bandant sur le membre blessé de manière à ce que la jambe ou la main soit calmement, sans tension, dans une position confortable. L'attelle est particulièrement utile pour les blessures aux ligaments et aux articulations..
  • En cas de douleur intense, vous pouvez prendre un anesthésique - bien sûr, si la douleur n'est pas localisée dans le bas de l'abdomen, mais dans la zone endommagée. Le comprimé de Baralgin peut être utilisé comme anesthésique.
  • S'il y a des dommages à la peau (blessure, abrasion), il est nécessaire de la traiter avec du peroxyde d'hydrogène ou du vert brillant. Il faut se rappeler que vous ne pouvez pas traiter la plaie elle-même avec de l'iode, car elle a un effet cautérisant, ce qui ralentit la guérison.

Outre les conséquences purement physiques qui accompagnent les chutes et les ecchymoses, cette situation est également associée au stress. Comme vous le savez, le stress s'accompagne de la libération d'adrénaline - le soi-disant médiateur du stress. Cette substance biologiquement active agit sur tous les organes et systèmes: le nombre de contractions cardiaques augmente, les vaisseaux sanguins se rétrécissent, le flux sanguin est centralisé, c'est-à-dire que le sang se précipite vers les organes vitaux - le cœur et le cerveau. Dans ce cas, l'utérus avec le fœtus se trouve dans des conditions relativement défavorables. Si les tremblements et les palpitations ne disparaissent pas pendant une longue période, l'état d'excitation persiste, vous pouvez prendre un médicament sédatif léger, tel que la valériane (1-2 comprimés) ou Novo-Passit (1 comprimé ou 1 cuillère à café, selon la forme du médicament disponible. en stock).

Si le choc résultant d'une chute ou d'une collision est tombé sur l'abdomen, ne paniquez pas, car le bébé dans l'utérus de la mère est entouré de liquide amniotique, qui absorbe les coups..

Une commotion cérébrale des organes internes et de leurs ecchymoses, à la suite de laquelle des saignements intra-abdominaux peuvent survenir, ce qui est dangereux pour la mère et le bébé, est peu probable lors d'une chute normale. Néanmoins, cette situation peut conduire à la menace d'interruption de grossesse, se manifestant par des douleurs dans le bas-ventre, dans le bas du dos. En cas de saignement du tractus génital, il faut penser au décollement placentaire, qui est une complication grave de la grossesse. À la suite d'un coup ou d'une chute sur l'estomac, la vessie fœtale peut être blessée, puis de l'eau s'échappera du tractus génital. Il est clair que dans une telle situation, en plus des premiers soins que d'autres peuvent fournir en onction des écorchures et des ecchymoses avec de la peinture verte, un examen obstétricien-gynécologue est nécessaire, alors ne négligez pas l'offre d'aller à l'hôpital..

La douleur, les écoulements sanglants, les fuites d'eau du tractus génital sont immédiatement perceptibles, mais la nature des mouvements du fœtus peut ne pas changer immédiatement. Il convient de noter qu'à la fois avec une diminution, une diminution de l'intensité des mouvements, une augmentation de leur fréquence et une augmentation de leur force, il vaut la peine de demander de l'aide médicale afin que le médecin, en utilisant des méthodes d'examen d'objets (écoute du rythme cardiaque, échographie, imagerie Doppler, cardiotocographie), puisse déterminer comment le bébé se sent, s'il y a des changements dans le placenta. Ses symptômes sévères énumérés ci-dessus sont absents et il semble que tout est en ordre avec vous et le bébé, alors vous ne devriez pas non plus reporter une visite chez le médecin qui observe votre grossesse pendant une longue période. Il est conseillé de voir un médecin le même jour, et lorsque vous venez le voir, vous devez certainement lui parler d'une chute ou d'une blessure.

Heureusement, malgré la «prédisposition» des femmes enceintes aux chutes, toutes les femmes enceintes ne tombent pas, se remplissant d'ecchymoses et de bosses. Et toutes les femmes qui tombent n'ont pas cette situation désagréable qui affecte au moins d'une manière ou d'une autre l'évolution de la grossesse..

Analyse du déroulement de la grossesse et de l'accouchement des femmes avec les conséquences d'un traumatisme crânien

Petrukhin Vasily Alekseevich - Docteur en sciences médicales, professeur, directeur du GBUZ MO MONIIAG. 101000, Russie, Moscou, st. Pokrovka, 22a. Courriel: [email protected]

Petrov Pavel Alekseevich - Chercheur junior, Département de physiologie obstétricale, GBUZ MO MONIIAG. 101000, Russie, Moscou, st. Pokrovka, 22a. Courriel: [email protected]

Volynkin Aleksandr Aleksandrovich - étudiant de troisième cycle du Département des maladies nerveuses de la Faculté de médecine du FSBEI HE A.I. Evdokimov du ministère de la Santé de la Russie; neurologue-consultant GBUZ MO MONIIAG. 101000, Moscou, st. Pokrovka, 22a. Courriel: [email protected]

Akhvlediani Ketevan Nodarievna - candidat en sciences médicales, chercheur senior du département d'obstétrique physiologique de GBUZ MO MONIIAG. 101000, Russie, Moscou, st. Pokrovka, 22a. Courriel: [email protected]

Travkina Arina Andreevna - Ph.D. 101000, Russie, Moscou, st. Pokrovka, 22a. Courriel: [email protected]

Vlasov Pavel Nikolaevich - Docteur en sciences médicales, professeur au Département des maladies nerveuses, Faculté de médecine, Université médicale d'État de Moscou nommée d'après A.I. Evdokimov du ministère de la Santé de la Russie. 107066, Russie, Moscou, st. Novaya Basmannaya, 26 ans, bât. 4 (Hôpital clinique de la ville n ° 6). Courriel: [email protected]

Shuginin Igor Olegovich - Docteur en Sciences Médicales, Chef du Département de Physiologie Obstétrique de GBUZ MO MONIIAG. 101000, Russie, Moscou, st. Pokrovka, 22a. Courriel: [email protected]

Kovalenko Tatyana Stanislavovna - candidate aux sciences médicales, chercheur principal du département de physiologie obstétricale du GBUZ MO MONIIAG. 101000, Russie, Moscou, st. Pokrovka, 22a. Courriel: [email protected]

Melnikov Andrey Pavlovich - Ph.D. 101000, Russie, Moscou, st. Pokrovka, 22a. Courriel: [email protected]

Troitskaya Marina Vladimirovna - Candidat en sciences médicales, chercheur principal du département de néonatologie, GBUZ MOONIIAG. 101000, Russie, Moscou, st. Pokrovka, 22a. Courriel: [email protected]

Magilevskaya Ekaterina Vladimirovna - Candidate en sciences médicales, chercheuse principale, Département d'obstétrique physiologique, GBUZ MO MONIIAG 101000, Russie, Moscou, st. Pokrovka, 22a. Courriel: [email protected]

Yakhontova Olga Aleksandrovna - Chercheuse du département d'obstétrique physiologique du GBUZ MO MONIIAG. 101000, Russie, Moscou, st. Pokrovka, 22a. Courriel: [email protected]

Objectif de l'étude: étudier le déroulement de la grossesse et optimiser l'accouchement des femmes ayant les conséquences d'un traumatisme crânien.

Matériaux et méthodes. L'étude a inclus 122 femmes enceintes âgées de 19 à 40 ans avec les conséquences d'un traumatisme crânien (TCC). Dans 4 d'entre eux, un TBI est survenu au cours de cette grossesse. Toutes les femmes ont subi un examen clinique général utilisant des méthodes ultrasonores et instrumentales, des consultations avec un neurologue, un neurochirurgien, un ophtalmologiste, un anesthésiste.

Résultats. Après l'examen, un plan d'accouchement a été consulté: 52 femmes enceintes (42,6%) accouchées par césarienne, 70 (57,4%) ont accouché par voie vaginale, dont: accouchement spontané - 64 (91,4%), extraction sous vide du fœtus - chez 6 femmes (8,6%). 123 enfants (dont un jumeau) sont nés, 109 enfants (88,6%) ont été renvoyés à la maison avec leur mère dans un état satisfaisant, 14 (11,4%) ont été transférés au 2e stade de l'allaitement. Les indications de transfert d'enfants étaient: infection intra-utérine (6), syndrome de détresse respiratoire (4), prématurité (1), maladie hémolytique selon le système AB0 (1), pneumonie intra-utérine (1). Lors de l'évaluation de l'état général des mères nouveau-nées présentant des séquelles de TBI par rapport aux enfants nés au cours de la même période de mères sans cette pathologie du SNC, aucune différence significative dans l'incidence des complications de la période d'adaptation précoce n'a été trouvée. Il n'y a pas eu de mortalité maternelle ou périnatale.

Conclusion. Le succès du traitement et une prise en charge adéquate de la grossesse et de l'accouchement dans cette catégorie de patientes dépendent d'une interaction claire des obstétriciens-gynécologues, neurologues, neurochirurgiens, anesthésiologistes et néonatologistes. Optimiser la prise en charge des femmes enceintes avec PCI avec la participation d'une équipe de spécialistes vous permet d'augmenter en toute sécurité la fréquence des naissances spontanées.

Le traumatisme crânien (TCC) est le type de traumatisme le plus courant et l'une des principales causes d'incapacité [1, 2]. Selon l'OMS, au cours des 15 dernières années, l'incidence du TBI a augmenté en moyenne de 2% par an (1,8 à 5,4 cas pour 1000 habitants par an), ce qui a sans aucun doute une incidence sur les activités économiques et professionnelles des jeunes et des personnes en âge de travailler [3, 4].

En Russie, le TBI se classe au deuxième rang des causes de mortalité (la mortalité due aux maladies cardiovasculaires est 10 fois moindre et au cancer - 20 fois inférieure) et parmi les causes d'incapacité - au premier rang [5].

Les conséquences de la TBI (TBI) ou de la maladie cérébrale traumatique (GM) sont considérées au même titre que les autres maladies chroniques. Les conséquences cliniques du TBI même 1 an après un TBI léger sont observées dans 10 à 50% des cas, et après 3 ans - sont détectées chez 50% des femmes et 30% des hommes. Il a été révélé qu'environ 5,3 millions de personnes dans le monde souffrent de divers troubles de santé associés aux conséquences du TBI, y compris des troubles cognitifs et psychologiques [6, 7, 8].

Le TBI est un facteur majeur de mortalité maternelle non obstétricale (20%) et est associé à des issues fœtales défavorables. Le plus souvent, pendant la grossesse, la décompensation de diverses maladies chroniques existantes se produit, ce qui rend urgent le problème des maladies extragénitales (y compris les maladies génétiquement modifiées traumatiques) [9, 10]. Parfois, la sous-estimation des conséquences possibles du TBI et le manque de tactiques de gestion unifiées pour ces victimes dans la période aiguë du traumatisme conduisent à un degré assez élevé (jusqu'à 10-20%) de leur handicap à plus long terme, et même des TBI légers peuvent avoir un effet négatif. La nécessité d'un diagnostic précoce des troubles post-traumatiques est due au fait que, dans un état compensé, ils peuvent être cliniquement insignifiants même de nombreuses années après un TBI, mais pendant la grossesse et l'accouchement, ils peuvent progresser, par conséquent, le choix opportun et correct de la méthode d'accouchement chez les femmes enceintes à haut risque est d'une grande importance pour réduire les morbidité et mortalité périnatales.

Le but de l'étude est d'étudier l'évolution de la grossesse et d'optimiser l'accouchement des femmes atteintes d'ICP.

Patients et méthodes de recherche

Conformément à l'objectif fixé, l'évolution de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum a été étudiée rétrospectivement et prospectivement chez 122 patientes ayant des antécédents de TBI de 2014 à 2018, qui ont été observées et accouchées à l'institution de santé budgétaire de Moscou MONIIIAH.

Les femmes enceintes ont été divisées en deux groupes en fonction du TBI précédemment obtenu: le groupe I était composé de femmes avec les conséquences de la commotion cérébrale du traumatisme crânien (HCM, n = 62), le groupe II - avec les conséquences du traumatisme crânien (HCM, n = 60). Dans deux cas, SHM est survenu dans les premiers stades de cette grossesse. Toutes les femmes ont accouché à GBUZ MO MONIIAG.

La plupart des femmes des groupes d'étude avaient entre 23 et 35 ans. L'âge minimum était de 19 ans et le maximum de 40 ans. 56% des femmes étaient multipares avec 2 à 4 naissances.

Lors de l'étude de l'anamnèse, il a été révélé que certains patients du groupe II avaient des lésions associées (tableau 1). L'analyse des groupes étudiés indique que les TCC concomitants seulement chez 18 (14,8%) patients sont accompagnés de traumatismes squelettiques, qui, avec d'autres blessures, constituaient le principal type de TCC concomitants chez la plupart des femmes enceintes après UGM..

Lors de l'analyse des manifestations cliniques des conséquences du TBI, il a été constaté que les céphalalgies post-traumatiques (54,9%) et les troubles paniques (9,8%) étaient les plus fréquents chez les femmes enceintes du groupe I; et chez les femmes du groupe II (46%), des manifestations cliniques telles que troubles cognitifs, aphasie, syndrome pyramidal prévalaient (Tableau 2).

Les antécédents obstétricaux chez 43% des patientes étaient alourdis par des pertes de reproduction précoces (chez 38% des femmes enceintes du groupe I, dans le groupe II chez 48%), une évolution compliquée des grossesses antérieures a souvent été observée: en particulier, la fréquence de la prééclampsie était de 18%, environ 27% des patientes du groupe II ont été observées chez un gynécologue-endocrinologue pour l'infertilité. Dans le groupe I, 8 patients ont eu un accouchement abdominal avant un traumatisme crânien. Après la blessure, quatre femmes enceintes ont été opérées. L'indication principale de l'accouchement abdominal était les indications obstétricales combinées.

Dans le groupe II (avant TBI), une césarienne (CS) a été réalisée chez deux femmes (25%). Après TBI, 6 femmes (75%) ont été accouchées chirurgicalement: deux d'entre elles pour la présence d'une cicatrice sur l'utérus après CS. Dans quatre, l'indication du CS était le TBI et la conclusion d'un neurologue.

Lors de l'analyse de l'état somatique des femmes enceintes, il a été constaté que certaines d'entre elles avaient des maladies extragénitales chroniques (tableau 3).

La première place dans le groupe II a été prise par l'hypertension artérielle, la pathologie des organes de la vision, ainsi que les maladies du système musculo-squelettique. Dans le groupe I, les maladies extragénitales les plus fréquentes étaient également la pathologie des organes de la vision, les maladies du système musculo-squelettique, mais leur fréquence était 30% inférieure à celle du groupe II. Seulement dans le groupe II, il y avait des complications telles que la déficience auditive et l'hémiparésie, ce qui est typique d'un degré plus sévère de lésions GM en cas de contusion..

Dans la structure des causes TBI, environ 45% étaient des accidents de la route. De plus, dans le groupe II, caractérisé par des lésions plus sévères de GM, le TBI était accompagné d'une craniotomie due à une hémorragie (sous-durale, intracérébrale, sous-arachnoïdienne) chez 23,3% des femmes enceintes, coma de gravité et de durée variables chez 7% des femmes, œdème CM - chez 10% examiné les femmes enceintes. Dans le même groupe, des complications ophtalmologiques (atrophie du nerf optique) ont également été associées chez 6 femmes enceintes atteintes de TBI sévère.

Un groupe spécial se compose de femmes enceintes présentant des séquelles sévères d'UGM qui ont été sous ventilation mécanique prolongée pendant une longue période. Par la suite, la plupart d'entre eux développent une sténose laryngée chronique. Nous avons observé 8 femmes enceintes avec UGM sévère qui ont subi une trachéotomie. Toutes les femmes enceintes ont été consultées par un oto-rhino-laryngologiste, une endofibrolaryngoscopie et une étude de la fonction de la respiration externe ont été réalisées. Après examen, quatre femmes enceintes présentaient une sténose laryngée chronique et une anesthésie régionale ou la présence d'un endoscopiste à la chirurgie a été recommandée comme méthode préférée de soulagement de la douleur pour l'accouchement chirurgical. Quatre femmes enceintes n'avaient aucune obstruction naturelle des voies respiratoires.

Une grossesse compliquée a été notée chez toutes les patientes des groupes d'étude (Tableau 4). La complication la plus fréquente de la grossesse était la menace d'interruption de grossesse à différents stades de la gestation. La deuxième fréquence dans le groupe I était la toxicose précoce, qui chez les femmes enceintes atteintes de maladies neurologiques nécessite une attention très particulière, car les vomissements des femmes enceintes peuvent également être un symptôme de maladie génétiquement modifiée post-traumatique. C'est pourquoi, si aucun effet positif n'était obtenu après un traitement pathogénique des vomissements de la femme enceinte, il était recommandé de procéder à un examen supplémentaire afin de clarifier la pathologie du système nerveux central. La complication la plus importante de la grossesse chez les patientes examinées du groupe II était l'insuffisance placentaire, diagnostiquée chez 14 femmes enceintes (23,3%). Des complications telles que l'anémie de la grossesse et la prééclampsie sont survenues avec la même fréquence dans les deux groupes..

Les signes cliniques de la maladie traumatique du GM au début de la grossesse sont souvent interprétés à tort comme des manifestations de toxicose précoce, et la déficience visuelle dans la seconde moitié est la prééclampsie. Dans la seconde moitié de la grossesse, l'étude de l'état fonctionnel du système nerveux chez des patientes atteintes du syndrome post-commotion cérébrale après TBI [état neuropsychologique de la femme enceinte a été évalué à l'aide d'échelles et de questionnaires (asthénie (MFI-20) et un questionnaire végétatif (A.M. Vein)] a montré qu'après 20 semaines gestation, l'état neuropsychologique s'est aggravé sous forme de crises de céphalées accrues et plus fréquentes (notées chez 60% des patientes du groupe II), une détérioration du sommeil, une augmentation de l'irritabilité et de la nervosité (plus de 65% des femmes enceintes des groupes I et II) associées à une altération du liquide céphalo-rachidien et de la circulation sanguine.

Après avoir clarifié les données anamnestiques indiquant la présence de TBI, les patients ont été référés à un neurologue pour évaluer l'état neurologique, ainsi qu'à un ophtalmologiste pour identifier une éventuelle inflammation du nerf optique (signe d'augmentation de la pression intracrânienne).

L'étape suivante, si nécessaire, était un scan de GM en utilisant la tomodensitométrie (CT) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM), ce qui a permis de détecter la localisation et la gravité des lésions GM. Lors de l'étude des résultats de l'IRM chez des patients atteints de TBI antérieur, qui ont été livrés à l'institution de santé budgétaire de l'État de l'Institut régional de recherche de l'aviation de Moscou, les changements post-traumatiques caractéristiques ont été révélés: changements kystiques post-traumatiques avec la présence ou l'absence d'éléments de gliose (18,5% du nombre total de ceux observés), hydrocéphalie modérée (7,9%)... Dans d'autres cas, aucun changement pathologique n'a été trouvé à l'IRM.

Accouchement de patients présentant une lésion cérébrale traumatique

Actuellement, il y a une question aiguë sur les tactiques de prise en charge des femmes enceintes après un TBI, principalement sur la méthode d'accouchement. Naturellement, au moment de décider de la question de l'accouchement, la gravité de la blessure, la gravité du syndrome neurologique, le temps écoulé depuis le TBI, l'état du fœtus sont d'une grande importance..

Dans les conditions des cliniques obstétricales de l'institution de santé budgétaire de l'État de la région de Moscou MONIIAH, les 122 patientes ayant subi un TCC ont été accouchées: 52 (42,7%) femmes enceintes ont eu une CS, 70 (57,3%) patientes ont eu un accouchement vaginal: accouchement spontané - sur 64 (91, 4%), par extraction sous vide du fœtus - chez 6 (8,6%) femmes en travail (tableau 5).

L'accouchement vaginal sans restriction des tentatives a été réalisé dans le groupe I chez 58,1% des femmes en travail et dans le groupe II chez 46,7%. Chez d'autres femmes, l'accouchement par le canal génital vaginal s'est terminé par une extraction sous vide du fœtus (dans le groupe II - 2 fois plus souvent). L'indication d'un accouchement vaginal opératoire était la conclusion d'un neurologue et d'un neurochirurgien sur la nécessité de limiter les tentatives (dans le groupe I chez deux femmes en travail en raison de la présence de kystes arachnoïdiens, dans le groupe II - en relation avec des modifications cystico-gliales post-traumatiques du MG après craniotomie et ablation d'un hématome).

L'accouchement abdominal dans le groupe I a été réalisé par 38,7% des femmes enceintes, dans le groupe II - 46,7%. Une indication fréquente pour l'accouchement abdominal était la présence d'une cicatrice sur l'utérus après CS avec amincissement (dans les groupes I et II - 19,4% et 13,3%, respectivement). Dans le groupe II, dans 20% des cas, l'indication principale du CS était les recommandations des neurologues et des neurochirurgiens. Des lésions concomitantes (polytraumatisme) ont servi d'indication pour un accouchement abdominal chez 6 patients. Dans les observations restantes, les principales indications d'accouchement abdominal étaient les indications obstétricales: présentation du siège, hypoxie fœtale aiguë, prééclampsie sévère et somme des indications relatives (tableau 6)..

La prise en charge anesthésique, à la fois lors du travail spontané et lors de l'accouchement abdominal, est d'une grande importance dans l'accouchement des femmes enceintes atteintes de PCI. La stabilité hémodynamique témoigne de l'adéquation de l'anesthésie lors de l'accouchement des femmes en travail avec un TBI antérieur. Une élévation significative et / ou prolongée de la pression artérielle augmente la pression intracrânienne, ce qui diminue la pression de perfusion cérébrale.

Actuellement, l'anesthésie régionale (anesthésie rachidienne et péridurale) est largement utilisée en anesthésiologie obstétricale. Selon les dernières données, la part de l'anesthésie générale pendant la chirurgie CS ne représente pas plus de 15 à 20% des observations [11, 12]. Cependant, la présence d'une pathologie intracrânienne chez la femme enceinte peut modifier considérablement les tactiques de gestion anesthésique..

L'anesthésie péridurale à long terme chez les femmes en travail avec un antécédent de TBI est sans aucun doute préférable en raison des avantages suivants: risque réduit de complications par aspiration et intubations difficiles, charge pharmacologique minimale et faible risque de dépression médicamenteuse du fœtus, possibilité de contact précoce entre la mère et l'enfant et soulagement de la douleur postopératoire.

La prise en charge anesthésique pendant l'accouchement chirurgical est également individuelle et dépend de la sévérité des symptômes neurologiques, du degré d'augmentation de la pression intracrânienne et de l'état somatique général de la femme enceinte. Dans nos observations, lors de l'accouchement chirurgical, une anesthésie générale et régionale basée sur un blocage épidural segmentaire a été utilisée.

123 enfants sont nés (un jumeaux). Un seul nouveau-né d'une mère ayant des antécédents de SHM, avec une encéphalopathie post-traumatique et une hypertension artérielle est né prématurément à un âge gestationnel de 33 semaines. Les indications d'un accouchement chirurgical précoce (SK) étaient: prééclampsie sévère, insuffisance placentaire progressive, hypoxie chronique et retard de croissance intra-utérin.

La majorité des nouveau-nés - 104 (84,6%) enfants sont nés dans un état satisfaisant avec un score Apgar de 8/9 points. En état d'hypoxie, 19 bébés (15,4%) sont nés: 15 (78,9%) ont été extraits par opération KS, deux bébés sont nés spontanément et deux ont été extraits par aspiration. L'état de 6 nouveau-nés aux jours 2-3 de la vie a été jugé satisfaisant, 14 (11,4%) enfants ont été transférés au deuxième stade de l'allaitement. Au total, 109 enfants (88,6%) ont été renvoyés chez eux dans un état satisfaisant..

Les indications pour le transfert des enfants du groupe I étaient: infection intra-utérine, syndrome de détresse respiratoire, lésions périnatales du SNC et prématurité. Deux enfants du groupe II ont été transférés en traitement par étapes: un enfant pour hémolytique selon le système AB0, un enfant avec pneumonie congénitale. L'analyse a révélé que la fréquence de ces complications n'est pas supérieure à celle de la population générale.

Lors de l'évaluation de l'état général des mères nouveau-nées présentant des séquelles de TBI par rapport aux enfants nés pendant la même période chez des mères sans cette pathologie du SNC, aucune différence significative dans la fréquence des complications de la période d'adaptation précoce n'a été trouvée..

Conclusions:

  1. L'hospitalisation prévue des femmes enceintes ayant déjà eu un TBI doit être effectuée entre 37 et 38 semaines de gestation dans un hôpital obstétrique de troisième niveau pour se préparer à l'accouchement.
  2. Le moment et les méthodes d'accouchement dans ce contingent de femmes sont déterminés individuellement et la préférence doit être donnée à l'accouchement par voie vaginale avec un soulagement adéquat de la douleur..
  3. Les conséquences du TBI reporté ne sont pas une indication absolue pour CS. L'indication du CS est une lésion grave du GM, la présence ou l'augmentation d'un déficit neurologique prononcé, des lésions concomitantes avec lésion pelvienne, un état de mal épileptique.

Ainsi, le succès du traitement et une prise en charge adéquate de la grossesse chez les femmes atteintes d'ICP dépend d'une interaction claire entre obstétriciens-gynécologues, neurologues, neurochirurgiens, anesthésiologistes et néonatologistes. L'optimisation de la prise en charge des femmes enceintes présentant un traumatisme cranio-cérébral avec la participation d'un groupe de spécialistes permet de réduire en toute sécurité la fréquence des CS selon les indications associées à cette pathologie.

Lésion cérébrale traumatique pendant la grossesse

Les lésions cérébrales traumatiques sont des lésions intracrâniennes et extracrâniennes qui ont le même mécanisme d'occurrence. Ce type de blessure est le plus courant.

Les raisons

Les principaux facteurs contribuant à une lésion cérébrale traumatique enceinte comprennent:

  • tomber de haut;
  • avoir un accident de voiture;
  • se blesser au travail;
  • dommages subis en pratiquant un sport;
  • coup à la tête;
  • blessure domestique.

Les lésions cérébrales traumatiques sont ouvertes et fermées, pénétrantes et non pénétrantes dans la dure-mère. En outre, les experts diagnostiquent divers degrés de gravité des traumatismes crâniens, de la commotion cérébrale au développement de processus pathologiques progressifs..

Symptômes

Après une lésion cérébrale traumatique, les femmes enceintes présentent les symptômes suivants:

  • maux de tête sévères;
  • la présence de lésions visuelles des tissus mous de la tête, des hématomes, des hémorragies;
  • étourdissements, évanouissements, perte de conscience;
  • peur d'un éclairage vif;
  • trouble de la parole;
  • nausée et vomissements;
  • problèmes de sommeil;
  • léthargie;
  • fatiguabilité rapide;
  • faiblesse des jambes;
  • sautes d'humeur déraisonnables fréquentes;
  • instabilité émotionnelle;
  • perturbations dans le travail du système autonome;
  • dysfonctionnement de l'appareil vestibulaire;
  • diminution de la sensibilité;
  • dysfonctionnement de la coordination des mouvements;
  • déficience auditive;
  • transpiration excessive;
  • rougeur de la peau du visage;
  • bruit dans la tête;
  • diminution de la concentration d'attention;
  • déficience de mémoire;
  • si les nerfs crâniens sont endommagés, un strabisme et une asymétrie faciale sont observés.

Diagnostic des lésions cérébrales traumatiques pendant la grossesse

Seul un spécialiste qualifié peut diagnostiquer une lésion cérébrale traumatique après avoir effectué l'examen nécessaire, qui, en fonction de la gravité du dommage, comprend les manipulations suivantes:

  • examen général du patient (détermination des principales réactions, mesure de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la respiration, etc.);
  • collection d'anamnèse (examen neurologique, identification des symptômes, dépistage toxicologique);
  • analyses générales d'urine et de sang;
  • échocardiographie du cœur;
  • tomodensitométrie (la méthode la plus efficace pour déterminer les troubles intracrâniens);
  • écho-encéphaloscopie;
  • ponction lombaire de liquide cérébral;
  • si une fracture du crâne est suspectée, une radiographie est prescrite;
  • examen échographique de la tête par dopplerométrie;
  • une consultation avec un neurochirurgien est recommandée.

Complications

Quel est le danger de blessure à la tête pendant la période de portage d'un bébé:

  • la menace d'interruption de grossesse;
  • naissance prématurée;
  • œdème;
  • néphropathie (lésion du parenchyme rénal);
  • le développement de l'anémie;
  • hypoxie fœtale (carence en oxygène);
  • insuffisance placentaire;
  • écoulement intempestif de liquide amniotique;
  • accouchement par césarienne;
  • le développement de complications neurologiques;
  • l'apparition de crises d'épilepsie post-traumatiques;
  • issue fatale.

Traitement

Que pouvez-vous faire

Le traitement des blessures cranio-cérébrales lors du port d'un enfant n'est effectué que par un médecin. La future mère est tenue de se conformer aux règles suivantes:

  • observer le repos au lit;
  • buvez autant de liquide que possible pour rester hydraté;
  • si des symptômes supplémentaires apparaissent, signalez-les immédiatement au médecin;
  • suivre strictement toutes ses recommandations;
  • exclure l'activité physique;
  • éviter le stress émotionnel, la frustration sévère, le stress;
  • dormir suffisamment;
  • vivre une vie saine;
  • mange correctement.

Ce qu'un médecin peut faire

En règle générale, le traitement des traumatismes cranio-cérébraux chez la femme enceinte est complet et prend en compte un certain nombre de caractéristiques. Il comprend généralement:

  • hospitalisation, régime de consommation d'alcool abondant;
  • prendre des complexes de vitamines contenant des vitamines B, de l'acide folique, des vitamines E, C et autres;
  • anti-douleurs;
  • détendre les muscles;
  • sédatifs;
  • en cas de complications neurologiques, des tranquillisants sont utilisés;
  • en cas d'épilepsie post-traumatique, des antiépileptiques sont ajoutés au cours du traitement (si le nombre de crises ne diminue pas et que les médicaments ne donnent pas le résultat souhaité, le problème de l'interruption de la grossesse est résolu);
  • travailler avec un psychothérapeute;
  • cours de physiothérapie;
  • l'accouchement est effectué avec une anesthésie obligatoire, en surveillant la dynamique des changements de pression artérielle sous la surveillance constante d'un médecin;
  • dans les cas difficiles, une opération chirurgicale est réalisée et toutes les mesures nécessaires sont prises pour assurer la vie de la victime.

La prévention

Vous pouvez éviter de vous blesser à la tête pendant la grossesse en respectant les règles suivantes:

  • concentration totale de l'attention;
  • prendre des mesures de sécurité (port de la ceinture de sécurité au volant d'une voiture, respect du code de la route, etc.);
  • évitement des endroits dangereux.

TBI et accouchement naturel! Partagez votre expérience!

Le neurologue a écrit une référence pour une césarienne, car il y avait deux TCC - une commotion cérébrale de G.M. et il a dit qu'on ne sait pas comment le système nerveux se comportera pendant le stress - l'accouchement. Nous avons effectué un examen REG, IRM et vasculaire. Nous avons trouvé de mauvaises choses, mais elles sont toutes fonctionnelles. J'ai demandé à d'autres neurologues, ils disent que vous pouvez accoucher vous-même (mais ils ne mettent pas de sceaux sous leur recommandation, et il est officiellement responsable de personnes comme nous). En général, je ne sais pas quoi faire. Des miracles se produisent. J'aimerais voir des cas aussi merveilleux d'accouchements naturels. Et sur les mauvais cas - cela ne me dérange pas du tout. Et le gnécologue dit que le médecin qui accouchera prendra la décision. Il s'avère donc que la décision devra être prise depuis la baie de la plie et le médecin elle-même - je veux en quelque sorte me préparer à cela... Merci à tous d'avance.

Oui, j'ajouterai! J'ai été référé à un neurologue parce que pendant les deux premiers trimestres B, j'avais mal à la tête. Presque tout le temps. Et avant B j'étais malade pendant 3 jours en général. En B, c'était trépidant, mais D a dit qu'il était absolument nécessaire de voir un neurologue pour qu'il n'y ait pas d'augmentation de la pression intracrânienne et d'hémorragie. voir.

Et encore une chose: il y a très peu d'informations sur ce sujet - j'ai fouillé tout ça. Et il existe de nombreux documents sur le fait que les filles elles-mêmes accouchent malgré les blessures. Mais si vous y réfléchissez, alors s'il y avait une complication - après tout, une personne ne peut pas écrire (en raison d'impossibilités compréhensibles), donc, il y a plus de résultats d'ep avec des blessures et peut-être des cs selon les indications, bien que je ne me souvienne même pas de cs - ils écrivent principalement, qu'eux-mêmes ont accouché malgré les blessures.

Lésion cérébrale traumatique chez la femme enceinte

. ou: TBI, traumatisme crânien

La lésion cérébrale traumatique est une affection qui se développe avec des lésions traumatiques du crâne, de son contenu (cerveau, méninges) et des tissus tégumentaires (cuir chevelu, casque tendineux). L'une des causes de décès les plus courantes chez les jeunes.

  • Adultes
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Symptômes d'une lésion cérébrale traumatique chez une femme enceinte

Les symptômes de lésion cérébrale traumatique se développent souvent immédiatement après la lésion, et ils peuvent également apparaître après un certain temps.

  • Perte de conscience: se développe immédiatement après une blessure. Selon la gravité de la blessure, elle peut durer de quelques minutes à plusieurs heures (voire plusieurs jours). Dans ce cas, la victime ne répond pas aux questions (ou répond lentement et avec un retard), peut ne pas répondre à la grêle, à la douleur.
  • Maux de tête: survient après qu'une personne a repris conscience.
  • Nausées et vomissements qui n'apportent pas de soulagement (généralement une fois, après avoir repris conscience).
  • Vertiges.
  • Rougeur du visage.
  • Transpiration.
  • Lésions visibles des os et des tissus mous de la tête: dans ce cas, des fragments d'os, des saignements, des défauts cutanés peuvent être visibles.
  • Hématome (hémorragie) dans les tissus mous: formé lorsque les os du crâne sont fracturés. Peut-être son emplacement derrière l'oreille, ainsi qu'autour des yeux (symptôme de «lunettes» ou «yeux de raton laveur»).
  • Fuite de liquide céphalo-rachidien du nez ou des oreilles (liquorrhée). Le LCR est un liquide céphalo-rachidien qui fournit la nutrition et le métabolisme au cerveau. Normalement, il est situé dans une cavité fendue entre les os du crâne et le cerveau. Avec des fractures de la base du crâne, des défauts des os du crâne se forment, la dure-mère adjacente aux os est déchirée et les conditions sont créées pour l'écoulement du liquide céphalo-rachidien dans la cavité nasale ou dans le conduit auditif externe.
  • Convulsions: contractions involontaires des muscles des bras et des jambes, parfois avec perte de conscience, morsure de la langue et urination.
  • Perte de mémoire (amnésie): se développe après un traumatisme, généralement une amnésie pré-traumatique (amnésie rétrograde), bien qu'une amnésie antérograde (perte de mémoire d'événements survenant peu après un traumatisme) soit également possible.
  • En cas de lésions traumatiques des vaisseaux superficiels du cerveau, une hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique peut se développer (sang pénétrant dans l'espace entre les membranes du cerveau), tandis que les symptômes suivants se développent:
    • maux de tête soudains et sévères;
    • photophobie (sensations douloureuses dans les yeux en regardant une source de lumière ou dans une pièce éclairée);
    • nausées et vomissements qui n'apportent pas de soulagement;
    • perte de conscience;
    • tension des muscles sous-occipitaux du cou avec rejet de la tête en arrière.

De plus, le développement de symptômes dits focaux (associés à des lésions d'une partie spécifique du cerveau) est possible..

  • Les dommages au lobe frontal peuvent provoquer les symptômes suivants:
    • troubles de la parole: troubles de l'élocution du patient (comme «bouillie dans la bouche»). C'est ce qu'on appelle l'aphasie motrice;
    • instabilité de la démarche: le patient a souvent tendance à tomber sur le dos en marchant;
    • faiblesse des membres (par exemple, selon l'hémitip - dans le bras gauche et la jambe gauche, dans le bras droit et la jambe droite).
  • Les dommages au lobe temporal peuvent provoquer les symptômes suivants:
    • troubles de la parole: le patient ne comprend pas le discours qui lui est adressé, bien qu'il l'entende (la langue maternelle lui sonne comme une langue étrangère). C'est ce qu'on appelle l'aphasie sensorielle;
    • perte de champs visuels (manque de vision dans n'importe quelle partie du champ visuel);
    • crises qui surviennent dans les membres ou dans tout le corps.
  • Les dommages au lobe pariétal peuvent provoquer une violation de la sensibilité dans la moitié du corps (une personne ne ressent pas le toucher, ne ressent pas la température et la douleur lors d'irritations douloureuses).
  • Une lésion du lobe occipital peut entraîner une déficience visuelle - cécité ou limitation du champ de vision visible dans un ou les deux yeux.
  • Les dommages au cervelet peuvent provoquer les symptômes suivants:
    • violation de la coordination des mouvements (mouvement de balayage, flou);
    • instabilité de la démarche: le patient dévie sur le côté en marchant, il peut même y avoir des chutes;
    • nystagmus horizontal à grand balayage (mouvements oculaires en forme de pendule, "les yeux courent" d'un côté à l'autre);
    • diminution du tonus musculaire (hypotonie musculaire).
  • Des symptômes suggérant des lésions des nerfs crâniens sont également possibles:
    • strabisme;
    • asymétrie du visage (bouche "biaisée" en souriant, fentes oculaires de tailles différentes, douceur du pli nasolabial);
    • perte auditive.

TBI pendant la grossesse

Grossesse et accouchement après une lésion cérébrale traumatique

L'évolution de la grossesse et de l'accouchement à différents moments après une lésion cérébrale traumatique a été étudiée chez 107 femmes: 71 - après une commotion cérébrale (CM) et 36 - après une lésion cérébrale (CMB). L'encéphalopathie post-traumatique avec complexe de symptômes asthéniques (84,2%) a prévalu après SHM, encéphalopathie post-traumatique avec paroxysmes végétatifs-vasculaires (52,7%), arachnoïdite post-traumatique (33,3%), épilepsie post-traumatique (14%) après UGM. La grossesse chez toutes les femmes s'est déroulée avec un pourcentage élevé de cas de menace d'interruption de grossesse, principalement au cours des trimestres II et III. Une gestose a été notée dans 52,3% des cas après SHM et dans 70,3% après UGM. Il y avait souvent une décharge intempestive de liquide amniotique. Une naissance prématurée a été notée dans 9,7% après SHM et dans 13,6% après UGM. Une césarienne a été réalisée dans 16% des cas après SHM (principalement pour des indications obstétriques), dans 45,4% - après UGM (en raison d'une craniotomie antérieure, d'un TBI, combiné à des lésions d'autres organes, augmentation de la fréquence des crises d'épilepsie pendant la grossesse).

Edition: Bulletin de l'Association russe des obstétriciens et gynécologues
Année de publication: 2000
Volume: 5 s.
Informations complémentaires: 2000.-N 2.-С.75-79
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