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Maladie d'Itsenko-Cushing - symptômes et traitement

Qu'est-ce que la maladie d'Itsenko-Cushing? Nous analyserons les causes d'apparition, le diagnostic et les méthodes de traitement dans l'article du Dr EI Vorozhtsov, un endocrinologue avec 15 ans d'expérience.

Définition de la maladie. Causes de la maladie

La maladie d'Itsenko-Cushing (BIK) est une maladie multi-systémique sévère d'origine hypothalo-hypophysaire, dont les manifestations cliniques sont causées par une hypersécrétion d'hormones du cortex surrénalien. [1] Est une forme d'hypercortisolisme dépendant de l'ACTH (une maladie associée à une sécrétion excessive d'hormones par le cortex surrénalien).

La cause principale de la maladie est un microadénome corticotrophique (tumeur bénigne) de l'hypophyse. L'émergence de ce dernier peut être associée à de nombreux facteurs. Souvent, la maladie se développe après une lésion cérébrale, une grossesse, un accouchement, une neuroinfection.

La maladie d'Itsenko-Cushing est une maladie rare, avec une prévalence de 2 à 3 nouveaux cas par an par million d'habitants. [2]

Symptômes de la maladie d'Itsenko-Cushing

Les signes cliniques de cette maladie sont dus à l'hypersécrétion de corticostéroïdes. Dans la plupart des cas, le premier signe clinique est l'obésité, qui se développe sur le visage, le cou, le tronc et l'abdomen, et les membres deviennent minces. Plus tard, des changements cutanés apparaissent - amincissement de la peau, plaies difficiles à cicatriser, stries brillantes (vergetures), hyperpigmentation de la peau, hirsutisme (excès de poils sur le visage et le corps).

Un autre symptôme important et fréquent est la faiblesse musculaire, le développement de l'ostéoporose.

L'hypertension artérielle avec NIK est constante et modérée, dans de rares cas, la pression artérielle reste normale. Cela est dû au fait que les glucocorticoïdes (hormones produites par le cortex surrénalien) augmentent le tonus vasculaire et la sensibilité des récepteurs adrénergiques aux catécholamines (substances naturelles qui contrôlent l'interaction intercellulaire dans le corps).

Plus de la moitié des patients souffrent de troubles mentaux. Les plus courants sont: l'instabilité émotionnelle, la dépression, l'irritabilité, les crises de panique, les troubles du sommeil.

Des irrégularités menstruelles (menstruations rares, rares ou leur absence) surviennent chez 70 à 80% des patientes, et l'infertilité est également assez fréquente. Chez les hommes, avec NIK, la libido diminue et un dysfonctionnement érectile se produit.

La maladie d'Itsenko-Cushing s'accompagne d'une immunodéficience, qui se manifeste par une infection récurrente (le plus souvent une pyélonéphrite chronique survient).

Fréquence des manifestations cliniques de la NIK: [3]

  • face de la lune - 90%;
  • altération de la tolérance au glucose - 85%;
  • obésité abdominale et hypertension - 80%;
  • hypogonadisme (manque de testostérone) - 75%;
  • hirsutisme - 70%;
  • ostéoporose et faiblesse musculaire - 65%;
  • stries - 60%;
  • gonflement des articulations, acné et dépôt de graisse dans la région de la vertèbre cervicale VII - 55%;
  • maux de dos - 50%;
  • troubles mentaux - 45%;
  • détérioration de la cicatrisation des plaies - 35%;
  • polyurie (miction excessive), polydipsie (soif excessive) - 30%;
  • cyphose (courbure de la colonne vertébrale) - 25%;
  • lithiase urinaire et polyglobulie (augmentation de la concentration d'érythrocytes dans le sang) - 20%.

Pathogenèse de la maladie d'Itsenko-Cushing

La pathogenèse de cette maladie est en plusieurs étapes..

Dans les corticotrophes de l'hypophyse, des défauts caractéristiques du récepteur-postrécepteur surviennent, qui conduisent ensuite à la transformation des corticotrophes normaux en corticotrophes tumoraux avec hyperproduction d'hormone adrénocorticotrope et développement ultérieur d'un hypercortisolisme. [4]

La transformation des corticotrophes normaux en cellules tumorales est influencée par les hormones hypothalamiques et les facteurs de croissance locaux:

  • facteur de croissance épidermique (stimule la croissance des cellules épithéliales);
  • cytokines (responsables de l'interaction intercellulaire);
  • ghréline (perturbe le métabolisme des glucides); [Quatorze]
  • facteur de croissance endothéliale vasculaire (favorise la croissance des cellules endothéliales).

L'augmentation chronique de la concentration d'ACTH entraîne une augmentation de la sécrétion de cortisol, responsable du tableau clinique caractéristique du NIR.

Classification et stades de développement de la maladie d'Itsenko-Cushing

Classification BIK par gravité: [5]

  • forme légère - les symptômes sont modérés;
  • forme moyenne - les symptômes sont prononcés, il n'y a pas de complications;
  • forme sévère - en présence de tous les symptômes de NIK, diverses complications surviennent.

Classification NIR en aval:

  • torpide (les changements pathologiques se forment progressivement, sur 3-10 ans);
  • progressive (une augmentation des symptômes et des complications de la maladie survient dans les 6 à 12 mois suivant le début de la maladie);
  • cyclique (les manifestations cliniques se produisent périodiquement, par intermittence).

Complications de la maladie d'Itsenko-Cushing

  • Insuffisance vasculaire et cardiaque. Cette complication se développe chez la moitié des patients après 40 ans. Cette pathologie peut entraîner la mort. Dans la plupart des cas, cela est dû à une embolie pulmonaire, une insuffisance cardiaque aiguë et un œdème pulmonaire..
  • Fractures ostéoporétiques pathologiques. Les fractures les plus courantes de la colonne vertébrale, des côtes, des os tubulaires.
  • L'insuffisance rénale chronique. Chez 25 à 30% des patients, la filtration glomérulaire et la réabsorption tubulaire (réabsorption de liquide) diminuent.
  • Diabète sucré stéroïdien. Cette complication est observée chez 10 à 15% des patients atteints de cette maladie..
  • Atrophie musculaire, entraînant une faiblesse sévère. Les patients ont des difficultés non seulement en marchant, mais également au moment de se lever.
  • Déficience visuelle (cataracte, exophtalmie, altération du champ visuel).
  • Les troubles mentaux. Insomnie, dépression, crises de panique, états paranoïdes, hystérie les plus courants.

Diagnostic de la maladie d'Itsenko-Cushing

Le diagnostic de «maladie d'Itsenko-Cushing» peut être établi sur la base de plaintes caractéristiques, de manifestations cliniques, de changements hormonaux et biochimiques et de données d'études instrumentales.

L'ACTH et le cortisol seront des indicateurs hormonaux extrêmement importants pour cette pathologie. Le niveau d'ACTH augmente et varie de 80 à 150 pg / ml. [7] Une augmentation du taux de cortisol dans le sang n'est pas toujours informative, car une augmentation de cet indicateur peut être due à un certain nombre d'autres raisons (stress, alcoolisme, grossesse, dépression endogène, résistance familiale (fertilité) aux glucocorticoïdes, etc.). À cet égard, des méthodes ont été développées pour étudier le niveau de cortisol libre dans l'urine ou la salive quotidienne. Le plus instructif est l'étude du cortisol libre dans la salive à 23h00. [6]

Un petit test de dexaméthasone est utilisé pour prouver l'hypercortisolisme. Avec NIR, ce test sera négatif, car la suppression du cortisol avec 1 mg de dexaméthasone ne se produit pas. [7]

Un test sanguin biochimique est capable de détecter de nombreux changements:

  • augmentation des taux sériques de cholestérol, de chlore, de sodium et de globulines;
  • une diminution de la concentration de potassium, de phosphates et d'albumine dans le sang;
  • diminution de l'activité de la phosphatase alcaline.

Après hypercortisolisme confirmé, des méthodes de recherche instrumentale sont nécessaires (IRM de l'hypophyse, TDM des glandes surrénales).

Avec BIK, dans 80 à 85% des cas, un microadénome hypophysaire (tumeur jusqu'à 10 mm) est détecté, dans les 15 à 20% restants - macroadénome (néoplasme bénin à partir de 10 mm). [7]

Traitement de la maladie d'Itsenko-Cushing

Thérapie médicamenteuse

Actuellement, il n'existe aucun médicament efficace pour le traitement de cette pathologie. À cet égard, ils sont utilisés soit en présence de contre-indications pour le traitement chirurgical, soit comme thérapie auxiliaire. Les médicaments suivants sont utilisés:

  • neuromodulateurs - bloquent la formation d'ACTH par l'adénome hypophysaire (cabergoline, bromocriptine, somatostatine); [8]
  • médicaments qui bloquent la synthèse des stéroïdes dans les glandes surrénales (kétoconazole, aminoglutéthimide, mitotane, métirapone);
  • antagonistes des glucocorticoïdes (mifépristone). [neuf]

En plus des médicaments de ces groupes, les patients reçoivent une thérapie symptomatique pour réduire les symptômes de l'hypercortisolisme et améliorer la qualité de vie du patient:

  • traitement antihypertenseur (inhibiteurs de l'ECA, antagonistes du calcium, diurétiques, bêtabloquants);
  • thérapie antirésorptive dans le développement de l'ostéoporose stéroïdienne;
  • médicaments qui corrigent les troubles du métabolisme des glucides (metformine, sulfamide hypoglycémiant, insuline);
  • thérapie visant à corriger la dyslipidémie;
  • thérapie anti-angineuse.

Thérapie opératoire

  • L'adénomectomie transsphénoïdale est actuellement considérée comme le traitement le plus efficace et le plus sûr pour la NIK. [7] Les contre-indications pour ce type de traitement sont la croissance suprasellaire de l'adénome avec invasion dans les ventricules latéraux, des maladies concomitantes sévères qui déterminent le mauvais pronostic postopératoire global. Les complications de l'adénomectomie transsphénoïdale comprennent: la liquorrhée (perte de liquide céphalo-rachidien), la pansinusite (inflammation de tous les sinus de la cavité nasale), le diabète insipide, l'hypocorticisme entrant.
  • La surrénalectomie bilatérale est utilisée lorsque l'adénomectomie et la radiochirurgie sont inefficaces. [Dix]

Radiochirurgie

  • Opération avec un couteau gamma. Pendant la chirurgie, un faisceau de rayonnement dirigé directement dans l'adénome hypophysaire détruit ses cellules. Cette méthode de traitement empêche la croissance tumorale avec une seule dose de rayonnement. La procédure prend environ deux à trois heures. Il n'affecte pas les structures environnantes du cerveau, il est produit avec une précision de 0,5 mm. Complications de cette thérapie - hyperémie (augmentation du flux sanguin) dans la zone de rayonnement, alopécie (perte de cheveux).
  • La protonthérapie. [11] Ce type de traitement utilise l'énergie protonique générée dans les accélérateurs nucléaires. Les protons endommagent l'ADN des cellules, à la suite de quoi ils meurent. Le faisceau de protons est focalisé directement sur l'adénome sans endommager le tissu environnant. La tête du patient est fixée dans un masque spécial, qui est fait pour chacun individuellement. Pendant la procédure d'irradiation, le médecin surveille l'état du patient et les opérateurs surveillent à distance le faisceau. Ce traitement est généralement bien toléré par les patients. Une amélioration du bien-être est observée après 1-1,5 mois.
  • Le rayonnement Megavolt bremsstrahlung des accélérateurs médicaux permet aux électrons de pénétrer sur de longues distances. Ce type de thérapie donne souvent de bons résultats, mais complique en même temps la dosimétrie (calculs des rayonnements ionisants), ce qui peut conduire à des accidents radiologiques dangereux.

Prévoir. La prévention

Le pronostic de la BIK dépend de plusieurs indicateurs: la forme et la durée de la maladie, la présence de complications, l'état d'immunité et d'autres facteurs.

Une récupération complète et une restauration de la capacité de travail sont possibles avec une forme bénigne de la maladie et une brève histoire de la maladie.

Avec les formes modérées et sévères de BIK, la capacité de travail est extrêmement réduite ou absente. Après une surrénalectomie bilatérale, une insuffisance surrénalienne chronique se développe, ce qui dicte la prise à vie de gluco- et minéralocorticoïdes.

En général, tout traitement entraîne généralement une amélioration de la qualité de vie du patient, mais elle reste inférieure à celle des personnes sans cette pathologie..

La maladie d'Itsenko-Cushing est une maladie chronique grave qui, si elle n'est pas traitée rapidement, peut entraîner la mort. Le taux de mortalité pour cette pathologie est de 0,7%.

Le taux de survie à cinq ans pour la NIK sans traitement est de 50%, mais il s'améliore sensiblement même si seul un traitement palliatif est réalisé (avec une surrénalectomie bilatérale, le taux de survie passe à 86%). [13]

Il n'y a pas de prévention primaire du BIK. La prévention secondaire de la maladie vise à prévenir la récurrence de la maladie.

Maladie et syndrome d'Itsenko-Cushing

informations générales

La maladie et le syndrome d'Itsenko-Cushing (cushingoïde, hypercortisolisme) est une affection grave caractérisée par une violation des mécanismes de régulation qui contrôlent le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Les signes de cette maladie ont été décrits pour la première fois en 1924 par un neuropathologiste de l'URSS Nikolai Itsenko. Il a suggéré que la cause de la maladie était des changements dans l'hypothalamus. C'est l'hypothalamus qui détermine l'interaction des systèmes nerveux et endocrinien..

Le neurochirurgien américain Harvey Cushing a identifié un lien entre cette maladie et une tumeur hypophysaire. Actuellement, les scientifiques ont prouvé l'exactitude des deux médecins. Ils ont confirmé que la maladie de Cushing est une conséquence de dysfonctionnements dans le fonctionnement du système hypothalamo-hypophysaire. Cette maladie est assez rare et est le plus souvent diagnostiquée chez les femmes âgées de 25 à 40 ans. Le beau sexe est atteint de cette maladie cinq fois plus souvent que les hommes.

La maladie et le syndrome de Cushing ne diffèrent pas dans leurs manifestations cliniques. Le syndrome de Cushing (ou syndrome d'hypercortisolisme) est diagnostiqué avec une tumeur de la glande surrénale ou une tumeur ectopique d'un certain nombre d'organes producteurs de glucocorticoïdes. Avec ce syndrome, une quantité excessive d'hormones du cortex surrénal affecte le corps pendant une longue période.

Pathogénèse

Le développement de la maladie est associé à une violation des connexions hypothalamo-hypophyso-surrénaliennes - au cours de sa progression, la rétroaction entre ces organes est perturbée. Les influx nerveux pénètrent dans l'hypothalamus et amènent ses cellules à produire une quantité excessive de ces substances qui activent la libération d'hormone adrénocorticotrope (ACTH) dans l'hypophyse. À la suite d'une telle stimulation par l'hypophyse, une grande quantité d'hormone adrénocorticotrope est libérée dans le sang. De plus, cette hormone agit sur les glandes surrénales, les incitant à produire des hormones - les corticostéroïdes. Un trop grand nombre de corticostéroïdes entraîne des troubles métaboliques. Ce phénomène est appelé «hypercortisolisme».

Chez les personnes atteintes de la maladie d'Itsenko-Cushing, la taille de l'hypophyse est agrandie - un adénome ou une tumeur se développe. Si la maladie se développe, les glandes surrénales grossissent également avec le temps..

Une production excessive de cortisol entraîne les changements pathologiques caractéristiques de cette maladie. Si trop de cortisol est produit dans le corps, cela entraîne un effet catabolique sur les structures protéiques et les matrices des tissus et des structures. Nous parlons d'os et de tissu musculaire (cela affecte le myocarde, ainsi que les muscles lisses), les organes internes. Des changements atrophiques et dystrophiques sévères apparaissent progressivement.

Dans cet état, le métabolisme des glucides est également perturbé dans le corps. Puisqu'il y a une stimulation persistante de la gluconéogenèse et de la glycogénolyse dans le foie et les muscles, une hyperglycémie se développe (diabète stéroïdien).

L'hypercortisolisme entraîne des modifications du métabolisme des graisses. Dans certains endroits du corps, une accumulation excessive de dépôts graisseux se produit, tandis que dans d'autres, les tissus adipeux s'atrophient. Cela s'explique par le fait que différentes zones graisseuses ont une sensibilité différente aux glucocorticoïdes..

Les troubles électrolytiques (hypernatrémie, hypokaliémie) sont un autre élément important de la pathogenèse du syndrome de Cushing. Leur développement est associé aux effets de quantités excessives d'aldostérone sur les reins. Ces perturbations électrolytiques conduisent au développement d'une hypertension artérielle et d'une cardiomyopathie, qui, à leur tour, entraînent une insuffisance cardiaque et des arythmies..

Les glucocorticoïdes affectent négativement le statut immunitaire, entraînant une tendance aux infections.

L'hypercortisolisme peut également se développer lors du traitement de diverses maladies, lorsqu'une personne prend des glucocorticoïdes - hormones du cortex surrénalien - en cas de surdosage.

Souvent, une production excessive de cortisol est notée en cas d'obésité, d'intoxication chronique à l'alcool, de grossesse et d'un certain nombre de maladies mentales et neurologiques. Dans ce cas, un "hypercortisolisme fonctionnel" ou un "syndrome de pseudo-Cushing" est diagnostiqué. Dans ce cas, il n'y a pas de tumeurs, mais les symptômes sont les mêmes que dans la vraie maladie..

Classification

En cours de diagnostic, l'hypercortisolisme endogène et exogène est déterminé.

  • Syndrome de Cushing endogène - conséquence d'une production trop active de glucocorticoïdes par les glandes surrénales.
  • Le syndrome de Cushing exogène est une conséquence de la prise de médicaments glucocorticostéroïdes à trop fortes doses aux fins d'un traitement de substitution. Cette forme de la maladie peut se développer quelle que soit la forme du médicament: il peut s'agir de comprimés ou de solutions injectables, ou de remèdes locaux.

À leur tour, les formes suivantes d'hypercortisolisme endogène sont distinguées:

  • Indépendant de l'ACTH, c'est-à-dire primaire. Il est également classé en plusieurs types différents..
  • Dépendant de l'ACTH, c'est-à-dire secondaire. Dans ce cas, une quantité excessive d'ACTH est synthétisée par l'hypophyse ou, dans des cas plus rares, une tumeur située à l'extérieur de l'hypophyse. Le moins de tous, nous parlons de sécrétion ectopique de CRH..

L'hypercortisolisme indépendant de l'ACTH est associé aux phénomènes suivants:

  • Les tumeurs surrénales autonomes sont des adénomes, en règle générale, uniques, moins souvent - multiples. Les tumeurs qui proviennent de la zone du faisceau ne produisent que l'hormone cortisol. D'autres types de tumeurs - mixtes ou tumeurs de la zone réticulaire - en plus du cortisol, synthétisent des androgènes. Avec un excès de cortisol dans le corps en raison de l'inhibition de la sécrétion de CRH et d'ACTH, les tissus du cortex surrénalien - à la fois la glande affectée et la glande saine - s'atrophient. Parfois, plusieurs nodules du cortex surrénalien apparaissent également.
  • Hyperplasie macronodulaire surrénalienne - cette forme est associée à des récepteurs ectopiques dans le cortex surrénalien, qui répondent à la stimulation par des stimuli atypiques. Le plus souvent, il s'agit d'un peptide inhibiteur gastrique qui est libéré après un repas dans le tube digestif. Mais les facteurs stimulants peuvent être différents - vasopressine, catécholamines, TSH, LH, hCG, FSH, concentrations élevées d'œstrogènes, prolactine.
  • L'hyperplasie surrénalienne micronodulaire est une forme familiale et une forme sporadique, lorsque l'hyperplasie du cortex surrénalien est provoquée par les immunoglobulines. Comme avec d'autres formes d'hypercortisolisme indépendant, une atrophie du tissu surrénal entre les nodules peut survenir.

Les raisons

Le plus souvent, le syndrome cushingoïde se développe en présence d'un adénome hypophysaire basophile ou chromophobe, qui sécrète une hormone adrénocorticotrope. Si une tumeur hypophysaire se développe, le patient développe un adénocarcinome ou un microadénome.

Dans certains cas, le développement de la maladie d'Itsenko-Cushing est associé à une lésion infectieuse récente du système nerveux central due à une encéphalite, une arachnoïdite, un traumatisme crânien, une méningite, une intoxication.

Le syndrome de Cushing chez la femme peut être associé à des changements et changements hormonaux soudains. Parfois, chez les femmes, les symptômes de la maladie apparaissent après la grossesse, l'accouchement, pendant la pause menstruelle.

Mais en général, les experts travaillent toujours pour identifier clairement les causes du syndrome de Cushingoïde..

Symptômes d'Itsenko-Cushing

Le cortisol et les autres glucocorticoïdes sont des régulateurs physiologiques dans le corps. Ils réduisent la synthèse des protéines et favorisent leur dégradation, augmentent la production de glucose et stimulent la lipolyse, affectent le système immunitaire.

Par conséquent, les symptômes de la maladie d'Itsenko-Cushing sont associés à une production excessive de corticostéroïdes, en particulier de GCS. La plupart des systèmes et organes sont endommagés et, en même temps, un complexe de symptômes caractéristiques de la maladie d'Itsenko-Cushing se développe.

Les symptômes caractéristiques suivants de la maladie de Cushing chez l'homme sont déterminés:

  • L'obésité dysplasique est le symptôme le plus précoce et le plus courant. Les dépôts graisseux sous la peau sont redistribués de sorte que la graisse se dépose dans les épaules, au-dessus des vertèbres cervicales, au-dessus des clavicules, sur l'abdomen. Dans le même temps, les membres restent relativement minces. Le visage cushingoïde devient arrondi et cramoisi (matronisme). C'est ce qu'on appelle le type d'obésité cushingoïde..
  • Changements trophiques de la peau - la peau devient fine, très sèche, a une teinte violet-cyanosée. Dans les endroits où des quantités excessives de graisse sont déposées, des vergetures violettes apparaissent. L'apparition de vergetures est due au fait que la peau devient plus fine et en même temps le catabolisme des protéines est activé. Si une personne subit une blessure mineure, des hématomes apparaissent immédiatement en raison d'une fragilité accrue des capillaires. Dans les endroits où une forte friction se produit - sur le cou, les coudes, les aisselles - une hyperpigmentation apparaît. Les femmes montrent souvent des signes d'hirsutisme - croissance des cheveux masculins et hypertrichose mammaire.
  • L'hypogonadisme secondaire est un signe précoce de maladie. Les symptômes du syndrome d'Itsenko-Cushing se manifestent par des violations du cycle mensuel (une aménorrhée et une opsoménorrhée se développent). Ces symptômes chez les femmes peuvent éventuellement conduire à l'infertilité. Chez les hommes, la puissance s'aggrave, la gynécomastie se développe. Si la maladie se développe dans l'enfance, chez les adolescents, le pénis et les testicules restent sous-développés. Chez les filles, une aménorrhée primaire apparaît et les glandes mammaires ne se développent pas normalement. Dans le même temps, le taux de gonadotrophines, d'œstrogènes et de testostérone diminue dans le plasma sanguin du patient.
  • Myopathie - les muscles sont hypotrophiés, ce processus affecte les membres supérieurs et inférieurs, la paroi abdominale antérieure. En conséquence, les jambes et les bras deviennent minces et l'abdomen augmente en raison de l'affaissement et des dépôts graisseux..
  • Hypertension artérielle - cette manifestation est typique pour la plupart de ces patients. En raison de problèmes réguliers de pression artérielle, le métabolisme myocardique est perturbé, une insuffisance cardiaque se développe. L'électrocardiographie peut montrer des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche..
  • Immunodéficience secondaire - s'exprime par l'apparition d'acné et de lésions fongiques sur la peau, ainsi que de lésions des ongles. Chez ces patients, les plaies guérissent longtemps, des ulcères trophiques des jambes apparaissent, une pyélonéphrite chronique se développe. De nombreux changements dans le système nerveux autonome se manifestent également, ce qui conduit au développement d'un syndrome de dystonie végétative avec des manifestations nombreuses et variées, y compris une psychose sévère..
  • Violation du métabolisme des glucides - altération de la tolérance au glucose, le diabète de type 2 se manifeste par une hyperinsulinémie, une résistance à l'insuline, une absence de tendance à l'acidocétose et une évolution favorable.
  • Modifications osseuses - si la maladie se manifeste dans l'enfance, le taux de croissance du bébé ralentit ou s'arrête complètement. Le développement du squelette est également retardé. Il peut y avoir une différence allant jusqu'à 5 ans entre l'âge réel de l'enfant et l'âge de ses os. L'une des manifestations les plus graves de l'hypercortisolisme est l'ostéoporose stéroïdienne, dans laquelle une déminéralisation osseuse se produit et la synthèse de la matrice protéique est supprimée. Dans ce cas, une douleur dans la colonne vertébrale se manifeste souvent, des fractures des vertèbres et des côtes se produisent..

Symptômes du syndrome d'Itsenko-Cushing

Ainsi, les principaux symptômes de cette maladie sont les suivants:

  • obésité d'un type spécial;
  • amincissement de la peau;
  • faiblesse et atrophie musculaire;
  • hypertension, problèmes cardiaques, gonflement;
  • violation du cycle mensuel, dysfonctionnement des glandes sexuelles;
  • troubles nerveux;
  • incidence élevée de maladies infectieuses;
  • plaies mal cicatrisées;
  • ostéoporose, fractures.

Analyses et diagnostics

Si une personne note des manifestations de certains des signes décrits ci-dessus, elle doit immédiatement contacter un endocrinologue.

Pour établir un diagnostic, le médecin procède d'abord à un examen, après quoi il prescrit le complexe d'études nécessaire au patient:

  • Examen de laboratoire du sang et de l'urine pour les niveaux d'hormones. Il est impératif de déterminer le taux de corticostéroïdes et d'ACTH.
  • Des tests hormonaux sont également effectués. Pour ce faire, le patient fait d'abord un don de sang pour déterminer le niveau d'hormones, après quoi il prend le médicament (Sinakten, Dexamethasoni, etc.) et après un certain temps, il fait à nouveau un don de sang..
  • Test sanguin biochimique - vous permet de déterminer la présence de troubles dans le corps, ainsi que d'identifier le diabète sucré.
  • Des radiographies du crâne et de la selle turcique sont prises pour déterminer la taille de l'hypophyse du patient.
  • Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique - réalisées dans le but d'une étude détaillée des caractéristiques de la glande pituitaire et des structures cérébrales.
  • Radiographie du squelette - effectuée pour vérifier l'ostéoporose et les fractures pathologiques.

Traitement du syndrome d'Itsenko-Cushing

Après avoir établi le diagnostic, le médecin prescrit un traitement complet pour le syndrome de Cushing. Le traitement, en fonction des caractéristiques individuelles de l'évolution de la maladie, peut être le suivant:

  • Médicaments - prescrit des médicaments qui bloquent la production excessive d'ACTH ou de corticostéroïdes.
  • Radiothérapie - elle permet de réduire l'activité de la glande pituitaire.
  • Chirurgical - le médecin décide d'enlever la tumeur hypophysaire. Une opération traditionnelle est effectuée ou une cryochirurgie est utilisée - la destruction de la tumeur sous l'influence de basses températures (en utilisant de l'azote liquide). Si la maladie se développe très activement, retirez une ou les deux glandes surrénales.

En règle générale, dans le processus de traitement de la maladie, plusieurs méthodes différentes sont combinées..

Maladie d'Itsenko-Cushing

RCHD (Centre républicain pour le développement des soins de santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version: Protocoles cliniques MH RK - 2013

informations générales

Brève description

La maladie d'Itsenko-Cushing est une maladie grave, accompagnée de l'apparition de nombreux symptômes spécifiques et se développant à la suite d'une augmentation de la production d'hormones du cortex surrénalien, causée par une sécrétion excessive d'ACTH par des cellules de tissu hypophysaire hyperplasique ou tumoral. [1.4].

I. PARTIE INTRODUCTIVE

Nom du protocole: Diagnostic et traitement de la maladie d'Itsenko-Cushing
Code de protocole:

Code CIM-10: E 24.0

Abréviations utilisées dans le protocole:
ACTH - hormone adrénocorticotrope
BIK - Maladie d'Itsenko-Cushing
VSMP - soins médicaux hautement spécialisés
LDL - lipoprotéine de basse densité
HDL - lipoprotéine haute densité
TSH - hormone stimulant la thyroïde
LH - hormone lutéinisante
FSH - hormone folliculo-stimulante

Date d'élaboration du protocole: avril 2013.

Catégorie de patient: patients avec BIK.

Utilisateurs du protocole: endocrinologues des polycliniques et des hôpitaux, neurochirurgiens, médecins généralistes, neuropathologistes, ophtalmologues, médecins d'autres spécialités, qui ont identifié BIK pour la première fois.

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Classification

Classification clinique

Allouer:
- Maladie d'Itsenko-Cushing causée par une tumeur hypophysaire
- Maladie d'Itsenko-Cushing résultant d'une hyperplasie hypophysaire [1,4].

Gravité de NIK
Léger - caractérisé par une sévérité modérée des symptômes de la maladie; certains symptômes (ostéoporose, dysfonctionnement menstruel) peuvent être absents.

Modéré - caractérisé par la gravité de tous les symptômes de la maladie, mais pas de complications.

Forme sévère - avec le développement de tous les symptômes de la maladie, diverses complications sont observées: insuffisance cardiopulmonaire, rein hypertendu, fractures osseuses pathologiques, diabète stéroïdien, myopathie progressive associée à une atrophie musculaire et une hypokaliémie, troubles mentaux sévères.

Diagnostique

II. MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT

La liste des mesures diagnostiques de base et complémentaires [1,4,5]

Mesures de diagnostic de base
Ambulatoire
- Détermination du taux de cortisol dans le sang à 8h.
- Petit test de dexaméthasone
- IRM de la zone de la selle turque avec contraste
- Échographie des glandes surrénales
- TDM des glandes surrénales

À l'hôpital
- Détermination du taux d'ACTH dans le sérum sanguin à 8h. et à 22 heures.
- Grand test de dexaméthasone
- Etude de la concentration d'ACTH après un cathétérisme séparé dans le sang provenant des sinus pierreux (selon les indications)
- -T ou IRM des organes du thorax, du médiastin, de la cavité abdominale, du petit bassin (selon les indications, en cas de suspicion de sécrétion ectopique)
- Scan avec octréotide étiqueté (si indiqué).

Mesures diagnostiques supplémentaires
Ambulatoire:
- Analyse sanguine générale
- Analyse d'urine générale
- Glycémie à jeun
- Coagulogramme
- Temps de coagulation
- Du sang pour le VIH
- Sang pour les marqueurs de l'hépatite "B" et "C"
- Sang sur RW
- Spectre lipidique sanguin (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL)
- Créatinine sanguine
- ALT, sang AST
- Radiographie du rachis thoracique et lombaire.
- Densitométrie du rachis lombaire, cuisse proximale
- Radiographie du crâne
- ECG
- EchoCG (selon indications)

À l'hôpital
- Détermination de la sécrétion de TSH, T4, FSH, LH, prolactine, estradiol, testostérone dans le sérum sanguin (selon les indications)
- Détermination du taux de Ca et Ca ++ totaux dans le sang
- Détermination du taux de K +, Na + et chlorures dans le sang


Critères diagnostiques [1,4,5]

Réclamations et anamnèse:
Les plaintes sont typiques:
- gain de poids et changement d'apparence
- faiblesse générale, faiblesse des muscles des bras et des jambes
- perte de mémoire
- dépression
- douleur osseuse
- augmentation de la pression artérielle
Lors de la prise d'anamnèse, clarifiez l'heure d'apparition et le taux de progression des symptômes, découvrez la présence de diabète sucré, d'ostéoporose, de fractures des vertèbres, de côtes, d'une tendance aux infections, de la présence d'une lithiase urinaire, de la prise de glucocorticoïdes.

Examen physique
Une attention particulière doit être portée sur: le degré et le type d'obésité, l'ovale et le teint, l'état de la peau, la présence de vergetures, la valeur de la tension artérielle, la présence ou l'absence d'hirsutisme, l'état psycho-émotionnel du patient.

Les principales manifestations cliniques de la maladie:
- Obésité dysplasique de type cushingoïde.
- Visage de lune (matronisme)
- Changements trophiques de la peau - sécheresse, amincissement, persillage, hémorragies sous-cutanées, larges stries violettes avec moins de tissu.
- Hypertension artérielle, surdité des bruits cardiaques
- Encéphalopathie
- Myopathie avec atrophie musculaire
- Ostéoporose systémique, déformation de la colonne vertébrale
- Violation du métabolisme des glucides
- Hypogonadisme secondaire chez les hommes
- Syndrome viril chez la femme
- Immunodéficience secondaire [1,2].

Recherche en laboratoire:
- Détermination du taux de cortisol dans le sang à 8h. et à 22 heures
- Petit test de dexaméthasone (pour le diagnostic différentiel du syndrome hypothalamique).

Petit test de dexaméthasone
Le premier jour à 8 heures, le sang est prélevé dans une veine pour déterminer le niveau initial de cortisol; à 23 h 00, administrer par voie orale 1 mg de dexaméthasone. Le lendemain, à 8h00, du sang est prélevé pour redéterminer le taux de cortisol.
Chez les personnes en bonne santé, la prise de dexaméthasone entraîne la suppression de la sécrétion de cortisol par plus de 2 fois ou sa diminution à moins de 80 nmol / L.

Diagnostic différentiel de l'hypercortisolisme dépendant de l'ACTH et indépendant de l'ACTH
- Détermination du taux d'ACTH dans le sérum sanguin à 8h. et 22 h.
- Grand test de dexaméthasone

Le grand test de dexaméthasone est basé sur la suppression de la production endogène d'ACTH selon le principe de rétroaction.

Test de nuit. Le premier jour à 8 heures, du sang est prélevé pour déterminer le niveau de cortisol de base; à 24 heures, le patient prend 8 mg de dexaméthasone par voie orale. Le deuxième jour à 8h00 - prélèvement sanguin pour redéterminer le taux de cortisol.
Avec NIR, les niveaux de cortisol sont réduits de 50% par rapport à la valeur initiale. Dans le syndrome de production ectopique d'ACTH, une diminution des taux de cortisol de plus de 50% est rarement observée. Avec la forme surrénalienne, il n'y a pas de diminution du cortisol. [1,2]

Pour clarifier la condition et identifier les troubles métaboliques
- Test sanguin clinique
- Analyse clinique de l'urine
- Test sanguin biochimique: potassium, sodium, calcium ionisé, phosphore, phosphatase alcaline, créatinine, protéines totales, ACT, ALT.
- Détermination de la glycémie à jeun, test de tolérance au glucose
- Recherche sur le profil lipidique
- Évaluation du coagulogramme
- Niveaux de TSH, sv T4, FSH, LH, prolactine, estradiol, testostérone dans le sérum [1,2].

Recherche instrumentale:
Diagnostics topiques
- Radiographie des os du crâne;
- IRM de la zone de la selle turque avec contraste;
- Étude de la concentration d'ACTH après cathétérisme séparé des sinus pierreux (pour clarifier la localisation de la source de production accrue d'ACTH);
- Échographie des glandes surrénales;
- CT des glandes surrénales;
- TDM ou IRM de la poitrine, du médiastin, de la cavité abdominale, du petit bassin (si une sécrétion ectopique est suspectée);
- Balayage avec l'octréotide marqué (si indiqué);
- ECG, Echo-KG;
- Radiographie de la colonne vertébrale thoracique et lombaire;
- Densitométrie [1,2].

Conseil d'Expert:
- Oculiste: ophtalmoscopie, périmétrie
- Neurochirurgien: détermination des tactiques de prise en charge des patients
- Radiologue: décider de pratiquer une radiothérapie
- Cardiologue, urologue, gynécologue, neurologue, etc. selon les indications

Diagnostic différentiel

L'algorithme de diagnostic différentiel du NIR est présenté ci-dessous [1,2]

Traitement

Objectifs du traitement [1,4,5]
Éliminer / bloquer la source de production excessive d'ACTH.
Normaliser les taux sanguins d'ACTH et de cortisol.
Réaliser une régression des principaux symptômes de la maladie.

Critères d'efficacité du traitement [1,4,5]
- régression des symptômes de l'hypercortisolisme
- normalisation du poids corporel et distribution de la graisse sous-cutanée
- normalisation de la pression artérielle
- restauration de la fonction reproductrice
- normalisation stable des taux d'ACTH et de cortisol dans le plasma sanguin avec restauration de leur rythme circadien et réponse normale à un petit test avec de la dexaméthasone.

Tactiques de traitement

Traitement non médicamenteux:
Régime n ° 8, hypocalorique.
Mode d'économie.

Le médicament est utilisé en complément

Montré à:
- préparation au traitement chirurgical
- après la radiothérapie avant que son effet ne soit réalisé
- après un traitement chirurgical infructueux [1,4,]

Inhibiteurs de la stéroïdogenèse [1,2]

Groupe
drogues
Nom du médicamentVoie d'introductionDose unique mg par jour mgMultiplicité
réception / jour
Durée-
ness
Contre-
tumeur
AminoglutéthimideÀ l'intérieur250-500

750-2000 mg / jour3-4Jusqu'à ce que la source de sécrétion soit éliminéeInhibiteur de la stéroïdogenèse dans la surrénaleKétoconazoleÀ l'intérieur400

2000 mg / jour.1-4

Principes de la pharmacothérapie avec les inhibiteurs de la biosynthèse des hormones du cortex surrénalien:
- Commencer le traitement avec des doses maximales
- Lors de la prise du médicament - contrôler le taux de cortisol dans le sang et l'urine quotidienne une fois tous les 10 à 14 jours
- La dose du médicament est déterminée individuellement sous le contrôle du niveau de cortisol dans le sang.
- La thérapie combinée avec le kétoconazole et l'aminoglutéthimide est plus efficace [1,2].

Autres traitements

Radiothérapie [1,4,5,6]

Gamma thérapie
Dose totale de 50 Gray pour 20-25 séances

Indications de la gamma thérapie
- BIK doux (monothérapie)
- NIR modéré si l'adénomectomie ou la protonthérapie est impossible (monothérapie)
- En complément de l'adénomectomie si elle est inefficace (ablation incomplète de la tumeur, croissance continue, atypie des cellules de l'adénome enlevé, présence de mitoses dans l'adénome enlevé);
- En association avec une surrénalectomie (unilatérale ou bilatérale) [1].

Contre-indications à la gamma thérapie
- L'image d'une selle turque "vide" ou d'un adénome kystique.

Évaluation de l'efficacité de la gamma thérapie:
- L'efficacité est évaluée après 8 mois ou plus et atteint un maximum après 15-24 mois.
- La rémission de la maladie survient chez 66 à 70% des patients. L'efficacité de ce type de traitement est plus élevée chez les patients jeunes (jusqu'à 35 ans).

Irradiation protonique *
La protonthérapie est une méthode moderne de radiothérapie, indiquée pour les adénomes ne dépassant pas 15 mm, permet d'appliquer une dose de 80-90 Gray à la fois. Avec BIK est efficace chez 80-90% des patients après 2 ans.

Intervention chirurgicale:
L'adénomectomie transsphénoïdale est le premier choix pour le traitement des tumeurs productrices d'ACTH [1,2].

Indications de l'adénomectomie:
- Tumeur hypophysaire clairement localisée par IRM;
- Récidive de la maladie
- Poursuite de la croissance de l'adénome hypophysaire confirmé par TDM ou IRM à tout moment après une intervention neurochirurgicale antérieure [1,4,5,6].

Critères de succès de l'opération
- Concentrations sanguines faibles (indétectables) d'ACTH dans les premiers jours suivant la chirurgie
- Manifestations cliniques de l'insuffisance surrénalienne au début de la période postopératoire nécessitant un traitement substitutif aux glucocorticoïdes.

Contre-indications à l'adénomectomie:
- maladies somatiques concomitantes sévères avec un mauvais pronostic;
- manifestations somatiques extrêmement graves de la maladie sous-jacente;
- maladies infectieuses spécifiques et non spécifiques [1].

Surrénalectomie
- Surrénalectomie unilatérale associée à une irradiation de l'hypophyse dans les formes modérées et modérées de la maladie, si le patient, pour une raison quelconque, ne subit pas d'adénomectomie [1,2].
- La surrénalectomie totale bilatérale est réalisée en cas de maladie grave et de progression de l’hypercortisolisme [1,2].
La surrénalectomie bilatérale est une opération visant à sauver la vie du patient, mais pas à éliminer la cause de la maladie, elle doit donc être associée à une radiothérapie pour prévenir le développement du syndrome de Nelson (progression de la croissance de l'adénome hypophysaire en l'absence de glandes surrénales) [1].

Actions préventives:
Prévention primaire non connue.
La prévention secondaire des complications de la NIK consiste en la normalisation stable la plus précoce des taux d'ACTH et de cortisol dans le sang..

Gestion complémentaire:
- En l'absence de rémission après un traitement chirurgical et / ou une radiothérapie, le patient reçoit une pharmacothérapie sous la supervision d'un endocrinologue sur le lieu de résidence.
- Pendant la période de titration de la dose de médicament, le taux de cortisol dans le sang est surveillé une fois par mois, puis - une fois tous les 2 mois..
- Pour déterminer la réalisation de la rémission, il est nécessaire d'annuler les médicaments pendant 1 à 2 mois sous le contrôle des niveaux de cortisol et d'ACTH dans le sang. Si les taux d'hormones restent à un niveau normal, arrêtez le traitement.
- Lorsque la rémission de la maladie est obtenue après une adénomectomie ou un traitement en plusieurs étapes - contrôle du cortisol une fois tous les 3-6 mois et contrôle IRM de la selle turque une fois par an.
- Traitement des complications de la NIK - ostéoporose, cardiopathie, encéphalopathie.

Indicateurs de l'efficacité du traitement et de la sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement:
- Le début de la rémission après une adénomectomie
- Absence de complications après traitement chirurgical (liquorrhée nasale, sinusite, sinusite, méningite)
- Absence de complications pendant le traitement par les inhibiteurs de la stéroïdogenèse (réactions toxiques du foie, des reins)

ALGORITHME POUR LE TRAITEMENT DE L'HYPERCORTICISME [2]

Hospitalisation

Indications d'hospitalisation:
1. Vérification du diagnostic NIK et détermination des tactiques de gestion. Hospitalisation de routine dans le service régional spécialisé d'endocrinologie *
2. Réalisation d'une adénomectomie transnasale dans des conditions d'urgence à grande vitesse. Hospitalisation prévue dans des services de neurochirurgie spécialisés.
3. Pour l'observation dynamique et le traitement des complications de la NIK, hospitalisation prévue dans le service régional spécialisé d'endocrinologie
4. Conduire un cours de gamma thérapie. Hospitalisation prévue dans un service de radiologie spécialisé de l'Institut de recherche en oncologie (Almaty) ou des centres régionaux d'oncologie.

Pour les patients vivant dans des centres régionaux dotés de centres de diagnostic médical équipés, un examen et un traitement ambulatoires sont possibles.

Information

Sources et littérature

  1. Compte rendu des réunions de la Commission d'experts sur le développement des soins de santé du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan, 2013
    1. 1. Dedov II, Melnichenko GA, direction nationale d'endocrinologie, sous. Ed. Dedova II, Melnichenko GA, Moscou, "GEOTAR - Media", 2012 633 - 646. 2. Algorithmes pour le diagnostic et le traitement des maladies hypothalamo-hypophysaires. Sous. Ed. Dedova I.I., Melnichenko, Moscou, 2011, 4.9. 3. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S., Polonsky K., P. Reed Larsen. Endocrinologie selon Williams. Neuroendocrinologie, M., "GEOTAR-Media", 2010, 321. 4. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S., Polonsky K., P. Reed Larsen. Endocrinologie selon Williams. Maladies du cortex surrénalien et hypertension artérielle endocrinienne., M. GEOTAR-Media, 2010, 51 - 87. 5. Lamberts SWJ., Manuel de la maladie de Cushings. BioScientifica., 2011, 1 - 177 6. Buchfeider M., Schiaffer S., 2010 Chirurgie hypophysaire pour la maladie de Cushing. Neuroendocrinologie 92 (Sapp 1) 102 - 106.l

Information

III. ASPECTS ORGANISATIONNELS DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE

Liste des développeurs de protocoles:
1. Bazarbekova R.B. - Docteur en sciences médicales, professeur, chef du département d'endocrinologie de l'entreprise d'État républicaine "Almaty State Institute for Advanced Training of Doctors"
2. Kosenko T.F. - Candidat en sciences médicales, professeur agrégé du département d'endocrinologie, entreprise d'État républicaine "Almaty State Institute for Advanced Training of Doctors"
3. Dosanova A.K. - Candidat en sciences médicales, assistant du département d'endocrinologie, entreprise d'État républicaine "Institut d'État d'Almaty pour la formation avancée des médecins"

Réviseurs:
A.A. Nurbekova - Docteur en sciences médicales, professeur au département d'endocrinologie de KazNMU du nom de S. D. Asfendiyarova

Aucune déclaration de conflit d'intérêts: aucune.

Indication des conditions de révision du protocole:
Un écart par rapport au protocole est autorisé en présence d'une pathologie concomitante, de contre-indications individuelles au traitement. Ce protocole est sujet à révision tous les trois ans, ou lorsque de nouvelles données prouvées sur la procédure de rééducation apparaissent.

Diagnostic de la maladie d'Itsenko-Cushing

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Le diagnostic de la maladie d'Itsenko-Cushing repose sur des données cliniques, radiologiques et de laboratoire.

Les méthodes de recherche aux rayons X sont d'une grande importance dans le diagnostic. Avec leur aide, une ostéoporose du squelette de gravité variable est détectée (chez 95% des patients). La taille de la sella turcica peut indirectement caractériser l'état morphologique de l'hypophyse, sa taille. Avec les microadénomes de l'hypophyse (environ 10% de tous les cas), la selle augmente en taille. Les microadénomes peuvent être détectés par tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique (60% des cas) et par adénomectomie chirurgicale (90% des cas).

Les examens radiographiques des glandes surrénales sont réalisés par diverses méthodes: supra-radiographie à l'oxygène, angiographie, imagerie par résonance magnétique et calculée. La supraradiographie réalisée dans des conditions de pneumopéritoine est le moyen le plus accessible de visualiser les glandes surrénales, mais il est souvent difficile de juger de leur véritable élargissement, car elles sont entourées d'une couche dense de tissu adipeux. L'examen angiographique des glandes surrénales avec la détermination simultanée de la teneur en hormones dans le sang prélevé dans les veines surrénales fournit des informations fiables sur l'état fonctionnel de ces glandes. Mais cette méthode invasive n'est pas toujours sûre pour les patients atteints de la maladie d'Itsenko-Cushing..

La visualisation des glandes surrénales à l'aide de la tomodensitométrie vous permet de déterminer leur forme, leur taille et leur structure. Cette méthode a un grand potentiel et peut être utilisée sans risque chez les patients sévères et dans les cas où d'autres méthodes sont contre-indiquées. Dans la maladie d'Itsenko-Cushing, l'hyperplasie surrénalienne est retrouvée dans plus de la moitié des cas. La tomodensitométrie permet de détecter dans l'épaisseur ou à la périphérie de la glande surrénale des adénomes simples ou multiples (macroadénomatose secondaire) de 0,3-1 cm de taille Dans les cas où les glandes surrénales ne sont pas hypertrophiées, il y a une augmentation de la densité d'une ou des deux glandes surrénales.

La tomographie par ultrasons est une étude simple et non invasive des glandes surrénales, mais il n'est pas toujours possible de détecter de manière fiable une hypertrophie des glandes avec leur hyperfonction en utilisant cette méthode.

En imagerie radio-isotopique, afin d'obtenir une image radio-isotopique des glandes surrénales, une méthode est utilisée utilisant l'administration intraveineuse de 19-iode-cholestérol marqué au 131 I. L'imagerie radio-isotopique des glandes surrénales permet de clarifier leur hyperplasie bilatérale dans le cas de la maladie d'Itsenko-Cushing par leur accumulation accrue d'isotopes (tumeurs. glucoster), une image n'est obtenue que de la glande où il y a une tumeur, car la glande surrénale opposée est atrophiée.

Pour étudier la fonction du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, des méthodes radio-immunes sont utilisées pour déterminer la teneur en hormones dans le sang et l'urine. Dans la maladie d'Itsenko-Cushing, la teneur en cortisol et en ACTH dans le sang est augmentée et le rythme de leur sécrétion est perturbé (il n'y a pas de niveaux nocturnes de réduction hormonale). Le taux de production de cortisol par le cortex surrénalien chez les patients augmente de 4 à 5 fois par rapport aux personnes en bonne santé.

Le plus répandu dans la clinique est la détermination de l'excrétion urinaire quotidienne des 17-hydroxycorticostéroïdes (17-OCS) - cortisol, cortisone et leurs métabolites et 17-cétostéroïdes neutres (17-KC) - déhydroépiandrostérone, androstérone et étiocholanolone. L'excrétion urinaire de 17-OCS dans la maladie d'Itsenko-Cushing est toujours augmentée. La détermination des fractions 17-OCS chez les patients atteints de la maladie d'Itsenko-Cushing a montré que la teneur en cortisol libre dans l'urine est significativement plus élevée que chez les sujets sains. Le contenu de 17-KS avec hyperplasie du cortex surrénal est soit augmenté, soit dans la plage normale, le niveau de testostérone chez les femmes augmente.

La teneur en 17-OCS dans l'urine est déterminée avant et après l'administration d'ACTH, de métopyrone, de dexaméthasone et de CRG dans le corps. Chez les patients atteints de la maladie d'Itsenko-Cushing, l'administration d'ACTH, de métopyrone et de CRH augmente l'excrétion de 17-OCS de 2 à 3 fois par rapport au niveau initial, contrairement aux patients atteints de tumeurs du cortex surrénalien. Le test avec la dexaméthasone est basé sur l'inhibition de la sécrétion d'ACTH par des concentrations élevées de corticostéroïdes dans le sang selon le principe d'un mécanisme de rétroaction. La dexaméthasone est prescrite 2 mg toutes les 6 heures pendant 2 jours. Dans le cas de la maladie d'Itsenko-Cushing, une diminution de l'excrétion du 17-OCS est observée de plus de 50% et ne change pas dans les tumeurs.

Diagnostic différentiel de la maladie d'Itsenko-Cushing. Un diagnostic différentiel doit être effectué avec le syndrome d'Itsenko-Cushing, causé par une tumeur du cortex surrénalien (corticostérome), ou des tumeurs produisant des substances de type ACTH, ou une dysplasie du cortex surrénalien, observée à l'adolescence et au jeune âge; avec hypercortisolisme fonctionnel dans le dyspituitarisme de la période adolescente et avec l'obésité, survenant avec l'hypertension, les stries, une altération du métabolisme des glucides et chez les femmes - avec des irrégularités menstruelles. L'hypercortisolisme fonctionnel peut être observé avec l'alcoolisme et la grossesse.

Les manifestations cliniques du syndrome d'Itsenko-Cushing ne diffèrent pas de la maladie.Par conséquent, dans le diagnostic de ces maladies, les études aux rayons X et la numérisation des glandes surrénales, ainsi que les tests fonctionnels avec l'ACTH, la CRG, la métopirone et la dexaméthasone, sont d'une grande importance. Les méthodes aux rayons X et aux radio-isotopes permettent de déterminer la localisation de la tumeur, ce qui est important pour la méthode chirurgicale de traitement. Les échantillons contenant de l'ACTH, de la métopirone, de la dexaméthasone et du CRG n'entraînent pas de modification de la teneur en 17-OCS dans l'urine, car la production d'hormones par la tumeur ne dépend pas de la relation hypothalamo-hypophysaire.

Le plus difficile est le diagnostic du syndrome causé par des tumeurs de localisation extra-surrénalienne et extra-hypophysaire. Parfois, la méthode des rayons X vous permet d'identifier une tumeur d'une localisation particulière, par exemple, le médiastin et les poumons.

L'hypercortisolisme, qui survient à un jeune âge, doit être distingué de la maladie d'Itsenko-Cushing. Les formes dites familiales, caractérisées par une dysplasie nodulaire des glandes surrénales et une diminution de la sécrétion d'ACTH, ont été décrites. Les principales manifestations de la maladie comprennent une ostéoporose prononcée, une petite taille, un développement sexuel retardé et un retard de l'âge osseux par rapport à l'âge réel. Dans l'étude de la fonction du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, un taux élevé de cortisol dans le plasma pendant la journée et une teneur réduite en ACTH, l'absence de réaction du cortex surrénalien à l'administration d'ACTH, de métopirone et de dexaméthasone sont révélés, indiquant l'autonomie de la sécrétion hormonale par le cortex surrénalien. On pense que cette forme du syndrome est associée à une anomalie congénitale..

L'hypercortisolisme fonctionnel, qui se développe chez les patients souffrant d'obésité, de dyspituitarisme adolescent, chez les femmes enceintes et chez les personnes souffrant d'alcoolisme chronique, doit également être différencié de la maladie et du syndrome d'Itsenko-Cushing..

Le dyspituitarisme pubertaire-adolescent, qui se manifeste par un dysfonctionnement du système hypothalamo-hypophysaire, diffère également de la maladie d'Itsenko-Cushing. Elle se caractérise par une obésité uniforme, des stries roses et minces, une hypertension artérielle, le plus souvent transitoire. Les vergetures et l'hypertension peuvent disparaître spontanément ou avec une perte de poids. Contrairement à la maladie d'Itsenko-Cushing, les patients sont toujours de taille normale ou haute. Avec la maladie, il n'y a pas de changement dans la structure osseuse, la différenciation et la croissance du squelette sont accélérées. Tout cela indique la prédominance des processus anabolisants dans le dyspituitarisme, tandis qu'en cas de maladie et de syndrome d'Itsenko-Cushing, qui s'est développé à la puberté, les processus cataboliques prédominent: retard de croissance et de développement du squelette, ralentissement de l'ossification des «zones de croissance», atrophie de l'appareil musculaire. Avec le dyspituitarisme, il y a un taux normal ou légèrement augmenté de sécrétion de cortisol, aucune augmentation de la teneur en cortisol inchangé dans l'urine et une diminution du 17-OCS après l'introduction de faibles doses de dexaméthasone (8 mg du médicament pendant 2 jours).

Chez l'adulte, de la maladie d'Itsenko-Cushing, il est nécessaire de différencier le complexe de symptômes caractérisé par l'obésité et les stries. En raison d'une augmentation significative du poids corporel chez les patients, le métabolisme des glucides est perturbé et un syndrome hypertensif se développe. Il faut souligner que dans cette maladie, contrairement à la maladie d'Itsenko-Cushing, l'ostéoporose n'est jamais détectée. Lors du diagnostic, une importance décisive est attachée à la détermination de la fonction du cortex surrénalien. Avec l'obésité chez les patients, le taux quotidien de sécrétion de cortisol par le cortex surrénalien augmente de 1,5 à 2 fois par rapport aux personnes en bonne santé ayant un poids corporel normal. Mais il y a une réaction normale à un petit échantillon avec de la dexaméthasone, qui, avec d'autres signes, exclut la maladie d'Itsenko-Cushing. L'hypercortisolisme dans l'obésité est également appelé réactif, car avec une diminution du poids corporel, la fonction des glandes surrénales est normalisée.

Pendant la grossesse, la fonction du système hypophyso-surrénalien est généralement améliorée. Il a été démontré que le lobe moyen de l'hypophyse, qui ne fonctionne pas bien chez l'adulte, augmente de volume pendant la grossesse et la sécrétion d'ACTH augmente. Les symptômes d'hypercortisolisme chez les femmes enceintes n'apparaissent pas, car un excès de cortisol se dépose à la suite d'une sécrétion accrue de la protéine transcortine qui lie les glucocorticoïdes. Très rarement, après l'accouchement, des manifestations incomplètes d'hypercortisolisme peuvent être observées, qui, en règle générale, peuvent régresser d'elles-mêmes..

Dans l'alcoolisme chronique, le soi-disant faux hypercortisolisme se développe avec des manifestations cliniques de la maladie d'Itsenko-Cushing. La survenue d'un hypercortisolisme dans ces cas est associée à une altération de la fonction hépatique et à un métabolisme hormonal perverti. De plus, il est possible que les métabolites de l'alcool puissent stimuler la fonction du cortex surrénalien et modifier la concentration d'amines biogènes dans le cerveau impliquées dans la régulation de la sécrétion d'ACTH par l'hypophyse. Éviter l'alcool s'accompagne parfois d'une diminution des symptômes de l'hypercortisolisme.